Antecedentes
Algunas mujeres tienen tumores no cancerosos del útero, llamados fibromas. En un tercio de los casos, los fibromas producen síntomas, como hemorragia vaginal, que justifican el tratamiento. La extracción quirúrgica de los fibromas, llamada miomectomía, es una de las opciones de tratamiento. Se puede realizar por laparotomía (mediante una incisión en el abdomen) o laparoscopia (cirugía no invasiva). Este procedimiento se asocia a una hemorragia excesiva. Los médicos han utilizado muchas intervenciones para reducir la hemorragia durante una operación para la extracción de los fibromas, pero no está claro si las intervenciones son efectivas.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta junio de 2014. La revisión incluyó 18 estudios con 1250 mujeres a las que se les practicó una miomectomía por fibromas uterinos. Todos los estudios compararon una intervención para reducir la hemorragia durante la miomectomía con placebo o ningún tratamiento.
Resultados clave
Los datos disponibles indican que la introducción vaginal de misoprostol y la infiltración de vasopresina en el músculo uterino son efectivos para reducir la hemorragia durante la miomectomía. Los datos limitados disponibles también indican que la disección química (como la que se realiza con mesna), la inserción vaginal de dinoprostona, una matriz de gelatina y trombina, el ácido tranexámico, la infusión de vitamina C (ácido ascórbico) durante la cirugía, la infiltración de una mezcla de bupivacaína y epinefrina en los músculos uterinos, o el uso de un parche sellante de fibrina (un parche quirúrgico que mejora la coagulación de la sangre) o un torniquete alrededor del cuello uterino o alrededor del cuello uterino y del ligamento infundíbulo-pélvico pueden ser efectivos para reducir la hemorragia durante la miomectomía. Se encontró información limitada sobre los efectos perjudiciales (efectos adversos) de las diferentes intervenciones.
Calidad de la evidencia
Hay evidencia de calidad moderada de que el misoprostol reduce la pérdida de sangre entre 70,24 ml y 125,52 ml. Con una laparotomía, la vasopresina reduce la pérdida de sangre entre 392,51 y 507,49 ml durante la miomectomía, y entre 121,73 ml y 172,17 ml durante la miomectomía laparoscópica. Hay evidencia de calidad baja del resto de las intervenciones (disección química, dinoprostona, matriz de gelatina y trombina, ácido tranexámico, vitamina C, mezcla de bupivacaína y epinefrina, un parche sellante de fibrina y dos tipos de torniquetes).
Actualmente hay evidencia de calidad moderada de que el misoprostol o la vasopresina pueden reducir la hemorragia durante la miomectomía, y hay evidencia de calidad baja de que la bupivacaína más la epinefrina, el ácido tranexámico, la matriz de gelatina y trombina, el ácido ascórbico, la dinoprostona, la ligadura en asa, un parche sellante de fibrina, un torniquete pericervical o un torniquete atado alrededor del cuello uterino y del ligamento infundíbulo-pélvico puedan reducir la hemorragia durante la miomectomía. No existe evidencia de que la oxitocina, la morcelación y el pinzamiento temporal de la arteria uterina reduzcan la pérdida de sangre. Se requieren más estudios bien diseñados para determinar la efectividad, la seguridad y los costes de diferentes intervenciones para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía.
Los tumores benignos del músculo liso del útero, conocidos como fibromas o miomas, suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cerca de un tercio de las mujeres con fibromas presentará síntomas que son lo suficientemente graves para justificar el tratamiento. El tratamiento estándar de los fibromas sintomáticos es la histerectomía (que es la extracción quirúrgica del útero) en las mujeres que han completado el parto, así como la miomectomía en las mujeres que desean maternidad futura o sencillamente desean conservar el útero. La miomectomía, o extirpación quirúrgica de los miomas, puede asociarse con una hemorragia potencialmente mortal. Es posible que la hemorragia excesiva requiera de una transfusión de sangre de urgencia. El conocimiento de la efectividad de las intervenciones utilizadas para reducir la hemorragia durante la miomectomía es esencial para permitir la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia. Esta es una actualización de una revisión publicada en La Biblioteca Cochrane (2011, número 11).
Evaluar la efectividad, la seguridad, la tolerabilidad y los costes de las intervenciones para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía.
En junio de 2014 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos menstruales y subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, y en registros de ensayos en curso y registrados.
Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan intervenciones para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía con placebo o ningún tratamiento.
Los dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ECA para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los ECA incluidos. Los desenlaces principales de la revisión fueron la pérdida de sangre y necesidad de transfusión de sangre. Los resultados del estudio se expresaron como diferencias de medias (DM) para los datos continuos y odds ratios para los datos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Dieciocho ECA con 1250 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios se realizaron en contextos hospitalarios en países de ingresos bajos, medios y altos.
Pérdida de sangre
Se encontraron reducciones significativas de la pérdida de sangre con las siguientes intervenciones:
misoprostol por vía vaginal (dos ECA, 89 mujeres: DM -97,88 ml, IC del 95%: -125,52 a -70,24; I2= 43%; evidencia de calidad moderada); vasopresina intramiometrial (tres ECA, 128 mujeres: DM -245,87 ml, IC del 95%: -434,58 a -57,16; I2= 98%; evidencia de calidad moderada); bupivacaína intramiometrial con epinefrina (un ECA, 60 mujeres: DM -68,60 ml, IC del 95%: -93,69 a -43,51; evidencia de calidad baja); ácido tranexámico por vía intravenosa (un ECA, 100 mujeres: DM -243 ml, IC del 95%: -460,02 a -25,98; evidencia de calidad baja); matriz de gelatina y trombina (un ECA, 50 mujeres: DM -545,00 ml, IC del 95%: -593,26 a -496,74; evidencia de calidad baja); ácido ascórbico por vía intravenosa (un ECA, 102 mujeres: DM -411,46 ml; IC del 95%: -502,58 a -320,34; evidencia de calidad baja); dinoprostona por vía vaginal (un ECA, 108 mujeres: DM -131,60 m; IC del 95%: -253,42 a -9,78; evidencia de calidad baja); ligadura con asa de la pseudocápsula del mioma (un ECA, 70 mujeres: DM -305,01 ml; IC del 95%: -354,83 a 255,19; evidencia de calidad baja); parche sellante de fibrina (un ECA, 70 mujeres: DM -26,50 ml; IC del 95%: -44,47 a 8,53; evidencia de calidad baja), una sonda Foley atado alrededor del cuello uterino (un ECA, 93 mujeres: DM -240,70 ml; IC del 95%: -359,61 a -121,79; evidencia de calidad baja), y una sutura de poliglactina alrededor del cuello uterino y del ligamento infundíbulo-pélvico (un ECA, 28 mujeres: DM -1870,0; IC del 95%: -2547,16 a 1192,84; evidencia de calidad baja). No había buena evidencia de que hubiera efecto sobre la pérdida de sangre con la oxitocina, la morcelación o el pinzamiento de la arteria uterina.
Necesidad de transfusión sanguínea
Se encontraron reducciones significativas de la necesidad de transfusión de sangre con la vasopresina (dos ECA, 90 mujeres: OR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,74; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada); torniquete atado alrededor del cuello uterino (un ECA, 98 mujeres: OR 0,22; IC del 95%: 0,09 a 0,55; evidencia de calidad baja); torniquete alrededor del cuello uterino y del ligamento infundíbulo-pélvico (un ECA, 28 mujeres: OR -0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,23; evidencia de calidad baja); matriz de gelatina y trombina (un ECA,100 mujeres: OR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,10; evidencia de calidad baja) y dinoprostona (un ECA, 108 mujeres: OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,81; evidencia de calidad baja), pero no había evidencia de que hubiera un efecto sobre la necesidad de transfusión de sangre con misoprostol, oxitocina, ácido tranexámico, ácido ascórbico, ligadura en asa de la pseudocápsula del mioma y un parche sellante de fibrina.
No había suficientes datos sobre los efectos adversos y los costes de las diferentes intervenciones.
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