سوال مطالعه مروری
هدف ما یافتن بهترین راه برای درمان مجدد بیمارانی بود که عصب‌کشی آنان با شکست مواجه شده بود. می‌خواستیم بدانیم که درمان مجدد مبتنی بر جراحی بهتر است یا پروسیجر مبتنی بر غیر-جراحی و اینکه ممکن است استفاده از مواد، دستگاه‌ها یا پروسیجر‌های خاص در جراحی، موجب بهبود درمان ضایعه یا کاهش ناراحتی بیمار پس از جراحی شود یا خیر. این مرور، نسخه منتشر شده در سال 2008 را به‌روز می‌کند.
پیشینه
در درمان ریشه دندان یا عصب‌کشی، پالپ آلوده دندان برداشته و حفره ریشه ضد-عفونی و پر از مواد آب‌بندی می‌شود. با این حال، اگر میکروارگانیسم‌هایی که سبب عفونت هستند، به طور کامل از بین نروند، بعد از مدتی آنها ممکن است سبب بروز بیماری در نوک ریشه به نام ضایعه پری‌اپیکال (periapical) شوند. درمان این بیماری نیازمند مداخله ثانویه است که می‌تواند به همان شیوه درمان اولیه از تاج کانال تا کانال ریشه انجام شود، به این ترتیب، پیش از پر کردن دوباره کانال ریشه با موم، مواد پرکننده قبلی برداشته و محل تمیز و ضد-عفونی می‌شود. پروسیجر دیگر، احتمالا این پروسیجر را با شکست مواجه می‌کند یا اگر امکان‌پذیر نیست، می‌توان از مداخله جراحی استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی گسترده‌ای را در منابع علمی پزشکی و دندان‌پزشکی تا 10 فوریه سال 2016 انجام دادیم. ما 20 مطالعه را شناسایی کردیم که شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی به گروه‌هایی تقسیم کردند که اشکال مختلف درمان مجدد ضایعات پری‌اپیکال را دریافت کردند. در این مطالعات، به بررسی نه مقایسه مختلف پرداخته شده بود: درمان مبتنی بر جراحی در برابر درمان مبتنی بر عدم جراحی (دو مطالعه، پایش شرکت‌کنندگان تا 10 سال)، دو پروسیجر رادیوگرافی تشخیصی (یک مطالعه)، وقوع عفونت پس از جراحی با یا بدون آنتی‌بیوتیک (یک مطالعه)، استفاده از دستگاه‌های مختلف برای افزایش میدان دید جراح حین انجام حساس‌ترین مراحل جراحی (یک مطالعه)، زیبایی ظاهری لثه مجاور دندان درمان شده و درد پس از جراحی، هنگامی که دو نوع مختلف از برش لثه مورد استفاده قرار گرفته بود (دو مطالعه)، استفاده از دستگاه‌های اولتراسونیک با حداقل تهاجم یا فرزهای (burs) چرخش مرسوم برای مدیریت نوک ریشه (یک مطالعه)، استفاده از مواد مختلف برای پر کردن انتهای ریشه (هفت مطالعه)، پر کردن ضایعه پری‌اپیکال با مواد مخصوص گرافتینگ (grafting) (چهار مطالعه)، و قرار گرفتن موضع تحت جراحی در معرض لیزر با سطح انرژی پائین به منظور کاهش درد (یک مطالعه).
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه یک نوع روش جراحی، به نتایج بهتر در مقایسه با درمان مجدد غیر-جراحی طی یک سال (یا طی چهار یا 10 سال) پس از مداخله منجر می‌شود. با این حال، افراد تحت درمان با جراحی، وجود درد و تورم بیشتر را در طول هفته اول پس از درمان گزارش دادند.
روش‌های مختلف جراحی مورد بررسی قرار گرفت. این گونه به نظر رسید که کیفیت درمان در یک سال پیگیری با استفاده از دستگاه سونوگرافی، به جای استفاده از فرز مرسوم، برای آماده‌سازی انتهای ریشه، بهبود یافته است. برخی شواهد از بهتر شدن درمان طی یک سال پیگیری حکایت داشتند؛ اگر، برای پر کردن انتهای ریشه از MTA در مقایسه با روش صاف کردن ارتوگرید گوتاپرکا (orthograde gutta percha) استفاده شده باشد.
استفاده از گرافت حاوی ژل غنی شده با پلاکت‌های خود بیمار در طول پروسیجر جراحی به طور قابل توجهی موجب کاهش درد پس از جراحی می شود. مواجهه با لیزر با سطح انرژی پائین ظاهرا درد در موضع جراحی را کاهش نداد.
یک برش کوچک لثه ممکن است از لثه بین دو دندان مجاور محافظت کند، موجب بهبود زیبایی ظاهری و کمتر شدن درد پس از جراحی شود.
هیچ شواهدی مبنی بر اینکه استفاده از آنتی‌بیوتیک، موجب کاهش وقوع عفونت پس از جراحی می‌شود، مشاهده نشد (هر چند اگر این پروسیجر به خوبی انجام شود، عفونت بسیار به ندرت روی می‌دهد).
استفاده از روش‌های مختلف برای افزایش میدان دید جراح به نتایج متفاوتی دست‌کم یک سال پس از جراحی منجر نشد و نتایج حاصل از درمان مجدد، مستقل از روش رادیوگرافی مورد استفاده برای تشخیص بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را ضعیف دانستیم؛ بنابراین نمی‌توانیم به این یافته‌ها تکیه کنیم. تنها در یک مطالعه خطر پائین سوگیری وجود داشت؛ خطر سوگیری (bias) را در بیشتر مطالعات در حد بالا داوری کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتیجه‌گیری، دشوار است؛ زیرا شواهد موجود کیفیتی پائین تا بسیار پائین دارند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل شده‌ای که با استانداردهای بالا انجام شده‌اند، مورد نیاز است تا تاثیرات رویکرد جراحی در برابر غیر-جراحی و زمانی که از جراحی استفاده می‌شود، اینکه کدام مواد، دستگاه‌ها یا پروتکل‌های جراحی برای بهبود روند التیام ضایعه و کاهش ناراحتی بیمار بهتر هستند، را بررسی کنند.
شواهد موجود نتوانست دستورالعمل‌های قابل اعتمادی برای متخصصان بالینی در خصوص درمان ضایعات پری‌اپیکال فراهم آورد. لازم است پژوهش بیشتری برای شناخت تاثیرات پروسیجر‌های جراحی در برابر پروسیجر‌های غیر-جراحی انجام گیرد تا مشخص شود کدام پروسیجر جراحی بهترین نتایج را برای درمان ضایعه پری‌اپیکال و کیفیت زندگی پس از جراحی به همراه دارد. مطالعات آینده باید روش‌های استاندارد، معیارهای موفقیت و پیامدهای دقیقا تعریف شده به کار ببرند و شرکت‌کنندگان را به دیده واحد تجزیهوتحلیل بنگرند.
هنگامی که درمان اولیه ریشه دندان با شکست مواجه می‌شود، می‌توان ضایعات پری‌اپیکال (periapical) را با جراحی یا بدون جراحی دوباره درمان کرد. درمان مجدد ریشه دندان، یک پروسیجر غیر-جراحی است که شامل برداشتن مواد پرکننده کانال ریشه دندان، پس از تمیز کردن، شکل دادن و مسدودسازی کانال‌ها می‌شود. رزکسیون انتهای ریشه دندان نوعی پروسیجر جراحی است که شامل آشکارسازی ضایعه پری‌اپیکال از طریق استئوتومی (osteotomy)، جراحی برای برداشتن ضایعه، برداشتن بخشی از نوک انتهای ریشه, ضد-عفونی کردن و معمولا بستن و درزگیری رو به عقب (retrograde sealing) یا پر کردن بخش اپیکال کانال باقی‌مانده ریشه می‌شود. این مرور، نسخه منتشر شده در سال 2008 را به‌روز می‌کند.
- بررسی تاثیرات درمان جراحی و غیر-جراحی برای درمان مجدد دندان مبتلا به پریودنتیت اپیکال.
- بررسی تاثیرات رزکسیون انتهای ریشه با جراحی در شرایط مختلف، مثلا هنگامی که از مواد، ابزار یا روش‌های گوناگون استفاده می‌شود.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health Trials Register)؛ (تا 10 فوریه 2016)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 10 فوریه 2016) و Embase Ovid (از 1980 تا 10 فوریه 2016). پایگاه‌های ملی ثبت کارآزمایی‌های بالینی آمریکا (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام (تا 10 فوریه 2016) جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان و تاریخ انتشار قائل نشدیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مجلات کلیدی در زمینه اندودنتیکس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که شامل افراد دچار پاتوزیس پری‌اپیکال (periapical pathosis) بود، وارد مرور کردیم. مطالعاتی را که در آنها به مقایسه درمان با جراحی در برابر درمان بدون جراحی، یا انواع مختلف جراحی پرداخته شده بود، در نظر گرفتیم. معیارهای پیامد عبارت بودند از معالجه ضایعه پری‌اپیکال پس از یک یا چند سال ارزیابی و پیگیری؛ درد و ناراحتی پس از جراحی؛ و عوارض جانبی مانند لق شدن دندان، تحرک‌پذیری دندان، پس‌روی بافت نرم، آبسه، عفونت، آسیب عصبی یا شل شدن مواد مومی ریشه که از طریق رادیوگرافی ارزیابی شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در آنها پرداختند. برای کسب اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. نتایج حاصل از کارآزمایی‌هایی را که در آنها به ارزیابی پیامدهای قابل مقایسه با استفاده از مدل اثر-ثابت پرداخته شده بود، با خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته و 95% فواصل اطمینان (CIs) ادغام کردیم. از واریانس معکوس ژنریک برای مطالعات split-mouth استفاده کردیم.
20 مورد RCT را وارد مرور کردیم. در دو کارآزمایی که خطر سوگیری در آنها بالا بود، به ارزیابی روش جراحی در برابر روش بدون جراحی پرداخته شده بود: رزکسیون انتهای ریشه با پر کردن انتهای ریشه در برابر درمان مجدد کانال ریشه. در 18 کارآزمایی دیگر، پروتکل‌های مختلف جراحی ارزیابی شده بود: سی‌تی اسکن با اشعه مخروطی (cone beam computed tomography; CBCT) در برابر رادیوگرافی پری‌اپیکال (periapical radiography) برای ارزیابی پیش از جراحی (یک مطالعه با خطر سوگیری بالا)، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک در برابر دارونما (placebo) (یک مطالعه با خطر سوگیری نامشخص)، ابزار مختلف بزرگ‌نمایی (ذره‌بین، میکروسکوپ جراحی، آندوسکوپ) (دو مطالعه با خطر سوگیری بالا)، انواع برش (برش پایه پاپیلا، برش sulcular) (یک مطالعه با خطر سوگیری بالا و یک مطالعه با خطر سوگیری نامشخص)؛ دستگاه‌های سونوگرافی در برابر فرزهای هندپیس (handpiece burs) (یک مطالعه با خطر سوگیری بالا)، انواع مواد پرکننده انتهای ریشه دندان (سیمان آینومر شیشه‌ای، آمالگام، مواد ترمیم‌کننده واسطه (intermediate restorative material; IRM)، مواد معدنی تری‌اکسید سنگدانه (mineral trioxide aggregate; MTA)، گوتا-پرکا (gutta-percha; GP)، بنزوات‌اسید اتوکسی (ethoxy benzoic acid; EBA) سوپر (پنج مطالعه با خطر سوگیری بالا، یک مطالعه با خطر سوگیری نامشخص و یک مطالعه با خطر سوگیری پائین)، گرافتینگ (grafting) در برابر عدم گرافتینگ (سه مطالعه با خطر سوگیری بالا و یک مطالعه با خطر نامشخص)، و لیزردرمانی با سطح انرژی پائین در برابر دارونما (تابش بدون فعال‌سازی لیزری) در برابر کنترل (بدون استفاده از دستگاه لیزر) (یک مطالعه با خطر سوگیری بالا).
هیچ گونه شواهد روشنی وجود نداشت که از برتری روش جراحی یا غیر-جراحی برای درمان طی یک سال پیگیری (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.35؛ دو RCT؛ 126 شرکت‌کننده) یا طی چهار یا 10 سال پیگیری (یک RCT؛ 82 تا 95 شرکت‌کننده) حکایت داشته باشد؛ هرچند کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین است. تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان در گروه تحت درمان با جراحی، درد در هفته اول پس از درمان را گزارش دادند (RR: 3.34؛ 95% CI؛ 2.05 تا 5.43؛ یک RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
از لحاظ پروتکل‌های جراحی، شواهدی فاقد قطعیت وجود دارد مبنی بر اینکه دستگاه‌های اولتراسونیک برای آماده‌سازی انتهای ریشه یک سال پس از درمان مجدد، در مقایسه با فرز مرسوم ممکن است موجب بهبود درمان شوند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.30؛ یک RCT؛ 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی به دست آمد مبنی بر اینکه اگر انتهای ریشه به جای درمان از طریق صاف کردن ارتوگرید GP، با استفاده از MTA پر شود، پس از یک سال پیگیری، درمان بهتری حاصل می‌شود (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.14 تا 2.24؛ یک RCT؛ 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی وجود نداشت که مفید بودن استفاده از CBCT را جهت درمان، به جای رادیوگرافی برای ارزیابی پیش از جراحی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.47؛ یک RCT؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا موثر بودن هر یک از دستگاه‌های بزرگ‌نمایی را بیش از سایر دستگاه‌ها (ذره‌بین‌ها در برابر آندوسکوپ طی یک سال) نشان دهد: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.20؛ میکروسکوپ در برابر آندوسکوپ در دو سال: (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.15؛ یک RCT؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک موجب کاهش بروز عفونت پس از جراحی می‌شود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.64؛ یک RCT؛ 250 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی مشاهده شد مبنی بر اینکه استفاده از برش پایه پاپیلا (papilla base incision; PBI) ممکن است برای حفاظت از پاپیلای بین دندانی در مقایسه با تجهیز کامل پاپیلا سودمند باشد (یک RCT (با طرح split-mouth)؛ 12 شرکت‌کننده/24 سایت؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ شواهدی از درد کمتر در گروه PBI در 1 روز پس از جراحی دیده نشد (یک RCT؛ 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی به دست آمد در این خصوص که استفاده کمکی از ژل پلاسمای غنی شده در فاکتورهای رشد موجب کاهش درد پس از جراحی در مقایسه با عدم استفاده از روش گرافتینگ می‌شود (اندازه‌گیری شده در مقیاس آنالوگ بصری: یک روز پس از جراحی (MD: -51.60 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 63.43- تا 39.77-؛ یک RCT؛ 36 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه استفاده از لیزردرمانی با سطح کم انرژی (low energy level laser therapy; LLLT) از بروز درد پس از جراحی پیشگیری می‌کند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.