سوال مطالعه مروری
آیا تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (transcranial magnetic stimulation; TMS) در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) مفید است؟
پیشینه
تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال یک روش درمانی مبتنی بر دستگاه نسبتا جدید، مصنوعی و ساختگی است. TMS شامل اعمال ماهرانه یک میدان مغناطیسی قوی در نزدیکی سطح پوست سر است. دستگاه TMS پالس‌های مغناطیسی قوی و بسیار کوتاهی را ارائه می‌دهد تا مغز و شبکه نورون‌های آن را تحریک کند. TMS یک تکنیک نسبتا بدون درد و غیر-تهاجمی است که بخش‌هایی از مغز (قشر مغز) را تحریک می‌کند. نشان داده شده که فعالیت مغز در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با افراد دیگر متفاوت است.
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب دچار نشانه‌هایی مانند شنیدن صداها یا دیدن چیزها (توهمات) می‌شوند، این نشانه‌ها به‌طور کامل به دارو پاسخ نمی‌دهند. TMS به عنوان یک درمان جدید برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، به ویژه کسانی که دچار توهمات شنوایی مداوم هستند، پیشنهاد شده است. داروی آنتی‌سایکوتیک نیز اغلب دارای عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای هستند، مانند افزایش وزن، بی‌تفاوتی (apathy) یا فقدان (lack) یا تحریک (drive)، و لرز. TMS می‌تواند یک درمان جایگزین برای افرادی باشد که به خوبی به داروهای استاندارد پاسخ می‌دهند.
توصیف مطالعات
جست‌وجویی برای یافتن کارآزمایی‌ها در سال 2013 انجام شد و اکنون 41 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده در این مرور گنجانده شده‌اند. این مطالعات شامل افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده برای دریافت TMS موقت، پره‌فرونتال، TMS ساختگی یا مراقبت استاندارد بود.
نتایج
در حال حاضر، شواهد قوی برای حمایت از استفاده از TMS برای درمان اسکیزوفرنی وجود ندارد. به نظر می‌رسد برخی شواهد با کیفیت بسیار پائین به‌طور آزمایشی نشان می‌دهد که TMS ممکن است وضعیت کلی و نشانه‌های خاصی را مانند شنیدن صداها در مقایسه با TMS ساختگی بهبود بخشد. با این حال، پژوهش‌ها در حال حاضر به اندازه کافی قوی، سازگار و استاندارد نیستند تا از هرگونه نتیجه‌گیری قطعی در مورد استفاده از TMS برای اسکیزوفرنی حمایت کنند.
شواهدی وجود نداشت که نشان دهد TMS ممکن است نشانه‌های اسکیزوفرنی را در کنار درمان استاندارد داروهای آنتی‌سایکوتیک بهبود بخشد. هم‌چنین محدودیت‌هایی مربوط به تکنیک‌های مختلف TMS وجود داشت. مقایسه نتایج مطالعات در این مرور دشوار بود، زیرا پروسیجرهای مختلف TMS مورد استفاده قرار گرفتند، معیارهای نشانه اسکیزوفرنی متفاوت بود، و داده‌ها محدود بودند. بنابراین انجام پژوهش قوی‌تر و هم‌سو و سازگارتر مورد نیاز است. نویسندگان این مرور پیشنهاد می‌کنند که در آینده، با پژوهش بیشتر، این احتمال وجود دارد که TMS بتواند برای درمان برخی از نشانه‌های اسکیزوفرنی مفید باشد.
بر اساس این مرور، شواهد کافی برای حمایت یا رد استفاده از TMS برای درمان نشانه‌های اسکیزوفرنی وجود ندارد. اگرچه برخی شواهد نشان می‌دهد که TMS، و به ویژه TMS تمپوروپاریتال، ممکن است نشانه‌های خاصی (مانند توهمات شنوایی و نشانه‌های مثبت اسکیزوفرنی) را در مقایسه با TMS ساختگی بهبود بخشد، نتایج به اندازه کافی قوی نبودند که در تمام معیارهای ارزیابی مورد استفاده صریح و بدون ابهام باشند. شواهد کافی برای نشان دادن هرگونه مزیت بیشتر با استفاده از TMS به عنوان یک درمان کمکی برای داروهای آنتی‌سایکوتیک وجود نداشت.
سطح کیفیت کلی شواهد به دلیل وجود خطر سوگیری، در سطح بسیار پائین درجه‌بندی شد، این درجه‌بندی به دلیل تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان در مطالعات با عدم-دقت در تخمین‌ها همراه بود. بنابراین، بهبود کیفیت فرآیندهای کارآزمایی، هم‌چنین کیفیت گزارش‌دهی کارآزمایی‌های TMS در حال انجام و آتی الزامی است تا قضاوت‌های دقیق آینده برای ارزیابی خطر سوگیری تسهیل شود. تفاوت‌ها در تکنیک‌های TMS در رابطه با شدت تحریک، طول مدت تحریک، نواحی تحریک‌شده مغز و تغییرات ایجاد شده در طراحی TMS ساختگی، همگی به ناهمگونی یافته‌های مطالعه کمک کرده و تفسیر و قابلیت کاربرد نتایج را محدود کرد. علاوه بر این، کارآزمایی‌ها پیامدهای خود را با مقیاس‌های مختلف ارزیابی کردند، و داده‌های قابل استفاده محدود بودند. بنابراین، برای ارزیابی بهتر تاثیرات درمانی TMS در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، استفاده از پروتکل‌های درمانی استاندارد و معیارهای پیامد را ترجیح می‌دهیم.
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) اغلب دچار نشانه‌هایی می‌شوند که به‌طور کامل به داروهای آنتی‌سایکوتیک پاسخ نمی‌دهند. تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (transcranial magnetic stimulation; TMS) به عنوان یک درمان جدید برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، به ویژه کسانی که دچار توهمات شنوایی مداوم هستند، پیشنهاد شده است.
تخمین تاثیرات TMS تنها، در مقایسه با TMS ساختگی یا با «مدیریت استاندارد» و هر مداخله مقایسه‌ای دیگر در کاهش نشانه‌های روان‌پریشی مرتبط با اسکیزوفرنی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (جون 2006، جون 2008، اپریل 2013). این پایگاه ثبت با جست‌وجوهای روش‌مند در MEDLINE؛ EMBASE؛ BIOSIS؛ CINAHL، چکیده پایان‌نامه‌ها، LILACS؛ PSYNDEX؛ PsycINFO؛ RUSSMED، و Sociofile گردآوری شده و با جست‌وجوی دستی در مجلات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌های متعدد تکمیل شد.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل حداقل پنج شرکت‌کننده وارد کردیم که به مقایسه TMS با TMS ساختگی یا هر درمان دیگری برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی پرداختند.
داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای داده‌های دو-حالتی، نسبت خطر (relative risk; RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CI آنها را محاسبه کردیم. از مدل اثر-ثابت استفاده کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) سنجیدیم.
در این مرور 41 مطالعه را با 1473 شرکت‌کننده وارد کردیم. تفاوت‌های قابل‌توجهی را به نفع TMS تمپوروپاریتال (temporoparietal) در مقایسه با TMS ساختگی برای وضعیت کلی اندازه‌گیری شده در مقیاس CGI (7 RCT؛ n = 224؛ MD: -0.5؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.23-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و برای نشانه‌های مثبت اندازه‌گیری شده در مقیاس PANSS (5 RCT؛ n = 127؛ MD: -6.09؛ 95% CI؛ 10.95- تا 1.22-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست آوردیم. شرکت‌کنندگان به‌طور قابل‌توجهی دچار سردردهای بیشتری در گروه TMS تمپوروپاریتال شدند (10 RCT؛ n = 392؛ RR: 2.65؛ 95% CI؛ 1.56 تا 4.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، هیچ شرکت‌کننده دیگری از گروه TMS زودتر از گروه کنترل مطالعه را ترک نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). وضعیت شناختی با استفاده از 39 معیار مختلف ارزیابی شد، و همه مبهم بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
فقط دو کارآزمایی را وارد کردیم که TMS تمپوروپاریتال را با درمان استاندارد مقایسه کردند. در هر دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان داروی آنتی‌سایکوتیک نسل اول و دوم را در هر دو گروه درمان دریافت کردند، بنابراین از TMS به عنوان یک درمان کمکی برای دارو-درمانی استفاده شد. هیچ تفاوت معنی‌داری را در تعداد شرکت‌کنندگانی که بهبود بالینی را در وضعیت کلی نشان دادند (1 RCT؛ n = 100؛ RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.57) یا مطالعه را زودتر ترک کردند (2 RCT؛ n = 140؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.46) نیافتیم (هر دو با شواهدی با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای نمره وضعیت کلی، وضعیت روانی، وضعیت شناختی و عوارض جانبی را گزارش نکرد.
برای TMS پره‌فرونتال در مقایسه با TMS ساختگی، وضعیت کلی در سه مقیاس مختلف اندازه‌گیری شد که همگی نتایج مبهمی را ارائه دادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل ناهمگونی زیاد، نتوانستیم داده‌ها را برای وضعیت روانی در مقیاس PANSS تجمیع کنیم. وضعیت شناختی با استفاده از 19 معیار مختلف ارزیابی شد، 15/19 معیار مبهم بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). انجام TMS پره‌فرونتال باعث سردردهای بیشتری شد (6 RCT؛ n = 164؛ RR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.22 تا 6.26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) اما تفاوتی در تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را زودتر ترک کردند، وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به بهبود بالینی را گزارش نکرد.
تفاوت قابل‌توجهی را به نفع تحریک TMS پره‌فرونتال تتا برست (theta burst) در مقایسه با TMS ساختگی برای وضعیت روانی در مقیاس PANNS مشاهده نکردیم (3 RCT؛ n = 108؛ MD: -5.71؛ 95% CI؛ 9.32- تا 2.10-، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی را برای بهبود بالینی، وضعیت شناختی، تعداد سردردها و ترک زودهنگام مطالعه پیدا نکردیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ یک از مطالعات وارد شده رضایت از مراقبت را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.