هدف از این مرور چیست؟
این مرور کاکرین انجام شد تا بدانیم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها حین جراحی آب مروارید می‌تواند از بروز عفونت باکتریایی چشم (اندوفتالمیت) پس از انجام جراحی آب مروارید پیشگیری کند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را گردآوری و تحلیل کرده و پنج مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید احتمال بسیار پائینی دارد. آنتی‌بیوتیک‌هایی که حین جراحی به داخل چشم تزریق می‌شوند، این احتمال اندک را نیز کمتر می‌کنند (شواهد با قطعیت بالا). ممکن است استفاده هم‌زمان از تزریق آنتی‌بیوتیک‌ها و قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی در مقایسه با استفاده از تزریق‌ها به‌تنهایی یا فقط قطره‌های چشمی، احتمال بروز عفونت را کاهش دهند. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی در بسیاری از مطالعات ارائه نشد.
در این مرور چه موضوعی مورد مطالعه قرار گرفت؟
اندوفتالمیت عارضه‌ای است نادر، اما بالقوه جدی، و از عوارض جانبی جراحی آب مروارید که ممکن است منجر به نابینایی شود. این وضعیت ممکن است توسط باکتری‌هایی ایجاد شود که حین جراحی یا در چند روز نخست پس از جراحی وارد چشم می‌شوند. راه‌های بسیاری برای توقف عفونت حین جراحی و پس از آن وجود دارد، مانند استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها حین جراحی. چندین نوع مختلف از آنتی‌بیوتیک وجود دارد که می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد و ممکن است به روش‌های مختلف (از طریق تزریق به داخل چشم، تزریق به داخل خون یا به‌صورت قطره‌های چشمی) یا در زمان‌های متفاوت (پیش، حین و پس از جراحی) تجویز شوند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین پنج مطالعه مرتبط را یافتند. دو مطالعه در پاکستان، یک مطالعه در چندین کشور اروپایی، یک مطالعه در برزیل، و یک مطالعه در ترکیه انجام شد. این مطالعات درمان‌های مختلف را بررسی کردند: یک مطالعه چهار درمان مختلف را مقایسه کرد - تزریق آنتی‌بیوتیک همراه با قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی در مقابل تزریق آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی در مقابل قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی به‌تنهایی در مقابل قطره‌های دارونمای چشمی؛ یک مطالعه تزریق آنتی‌بیوتیک را در ترکیب با قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی در مقابل قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی به‌تنهایی مقایسه کرد؛ یک مطالعه ترکیب آنتی‌بیوتیک و استروئیدها را در مقابل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها و استروئیدها به‌صورت جداگانه مقایسه کرد؛ یک مطالعه دو محل مختلف را برای تزریق آنتی‌بیوتیک چشمی مقایسه کرد؛ یک مطالعه آنتی‌بیوتیک‌های اضافه شده را به مایع استریل برای استفاده حین جراحی در مقابل اضافه نکردن آنتی‌بیوتیک به این مایع مقایسه کرد.
این مرور نشان داد که:
• تزریق آنتی‌بیوتیک به چشم (سفوروکسیم (cefuroxime)) در پایان جراحی، احتمال اندوفتالمیت را پس از جراحی کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا).
• استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی (لووفلوکساسین (levofloxacin) یا کلرامفنیکل (chloramphenicol)) علاوه بر تزریق آنتی‌بیوتیک (سفوروکسیم یا پنی‌سیلین)، در مقایسه با تزریق یا قطره‌های چشمی به‌تنهایی ممکن است احتمال بروز اندوفتالمیت را کاهش دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
• اصلا مشخص نیست که افزودن آنتی‌بیوتیک به مایع شست‌وشوی استریل مورد استفاده حین انجام جراحی آب مروارید، احتمال بروز اندوفتالمیت را کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
• اصلا مشخص نیست که احتمال ابتلا به اندوفتالمیت هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک و استروئید به صورت جداگانه یا در ترکیب با هم متفاوت است یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین، در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا دسامبر 2016 منتشر شدند.
اقدامات متعددی برای پیشگیری از بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید بررسی شده است. شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که تزریق با سفوروکسیم با یا بدون لووفلوکساسین موضعی، احتمال بروز اندوفتالمیت را پس از جراحی کاهش می‌دهد، و شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک چشمی به‌علاوه تزریق آنتی‌بیوتیک، می‌تواند احتمال بروز اندوفتالمیت را در مقایسه با استفاده از تزریق یا قطره‌های چشمی به‌تنهایی کاهش دهند. کارآزمایی‌های بالینی با پیامدهای نادر، به حجم نمونه بسیار بزرگ نیاز داشته و انجام آنها بسیار پُر-هزینه هستند، بنابراین، بعید است که کارآزمایی‌های بالینی بیشتری برای ارزیابی پروفیلاکسی‌های موجود فعلی انجام شوند. پزشکان برای تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد انتخاب‌های درمان پیشگیرانه، باید بر شواهد موجود تکیه کنند.
اندوفتالمیت (endophthalmitis) عبارت است از التهاب شدید اتاقک‌های قدامی یا خلفی (یا هر دو) چشم که ممکن است استریل بوده یا همراه با عفونت باشد. این یک عارضه بالقوه تهدید کننده بینایی در جراحی آب مروارید است. اقدامات پیشگیرانه برای بروز اندوفتالمیت، منابع مختلف عفونت را هدف قرار می‌دهند.
بررسی اثرات تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی حول‌وحوش زمان انجام جراحی برای اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید در مقایسه با عدم انجام پروفیلاکسی یا شکل دیگری از پروفیلاکسی.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی کاکرین) (2016، شماره 12)؛ Ovid MEDLINE؛ Epub Ahead of Print؛ In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily (ژانویه 1946 تا دسامبر 2016)؛ Embase (ژانویه 1980 تا دسامبر 2016)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 تا دسامبر 2016)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. محدودیت‌های زمانی یا زبانی را در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین‌بار در 6 دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم. همچنین برای جست‌وجوی مطالعات بیشتر که به هریک از کارآزمایی‌های وارد شده ارجاع دادند، از Science Citation Index بهره بردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به کدر شدن لنز به هر دلیلی، تحت جراحی آب مروارید (با هر روش و هر نوع برش) قرار گرفتند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که تجویز پیش از جراحی، حین جراحی (اینتراکمرال (intracameral)، زیر-ملتحمه (subconjunctival) یا سیستمیک) یا پس از جراحی آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی را برای اندوفتالمیت حاد ارزیابی کردند. مطالعاتی حذف شدند که استفاده از محصولات آنتی‌سپتیک را پیش از جراحی با استفاده از عواملی مانند پوویدون آیوداین یا آنتی‌بیوتیک برای درمان اندوفتالمیت حاد پس از جراحی آب مروارید بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه مقالات و متون کامل آنها را از نظر واجد شرایط بودن مرور کرده، خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه وارد شده ارزیابی کرده، و داده‌ها را خلاصه کردند.
پنج مطالعه، شامل 101,005 بزرگسال و 132 مورد اندوفتالمیت، معیارهای ورود را داشتند. در حالی که حجم نمونه بسیار بزرگ بود، ناهمگونی در طراحی مطالعه و روش‌های دریافت آنتی‌بیوتیک، انجام یک متاآنالیز رسمی را غیر-ممکن ساخت. مداخلات مورد بررسی شامل افزودن وانکومایسین و جنتامایسین به محلول شست‌وشو در مقایسه با محلول سالین متعادل استاندارد به‌تنهایی، استفاده از سفوروکسیم اینتراکمرال با یا بدون لووفلوکساسین موضعی در حول‌وحوش زمان انجام جراحی، تزریق پنی‌سیلین اطراف چشم و قطره‌های موضعی کلرامفنیکل-سولفادیمیدین در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی، و روش دریافت آنتی‌بیوتیک (تزریق زیر- ملتحمه در مقابل رتروبولبار؛ تزریق ترکیبی در مقابل تزریق جداگانه گاتیفلوکساسین و پردنیزولون). با توجه به اطلاعاتی که گزارش نشده بود، سطح خطر سوگیری (bias) میان مطالعات پائین یا نامشخص بود. یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
دو مطالعه تجویز هر نوعی را از آنتی‌بیوتیک با عدم-تجویز آن مقایسه کردند. یک مطالعه، که شست‌وشو با آنتی‌بیوتیک‌ها را در محلول نمک متعادل شده (balanced salt solution; BSS) در مقابل استفاده از BSS به‌تنهایی مقایسه کرد، برای تشخیص تفاوت‌ها در بروز اندوفتالمیت بین گروه‌ها به اندازه کافی قوی نبود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه دریافت که ترکیب سفوروکسیم اینتراکمرال و لووفلوکساسین موضعی (خطر نسبی (RR) 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.63؛ 8106 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) یا استفاده از سفوروکسیم اینتراکمرال به‌تنهایی (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.74؛ 8110 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) در مقایسه با دارونما (placebo) خطر ابتلا به اندوفتالمیت را کاهش داده، و هنگام استفاده از لووفلوکساسین موضعی به‌تنهایی در مقایسه با دارونما، تاثیر مشخصی وجود نداشت (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.61؛ 8103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دو مطالعه خطر کمتر بروز اندوفتالمیت را در ترکیب تزریق آنتی‌بیوتیک حین جراحی و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقایسه با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.92 (پنی‌سیلین اطراف چشم و کلرامفنیکل – سولفادیمیدین موضعی؛ 6618 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.91 (سفوراکسیم اینتراکمرال و لووفلوکساسین موضعی؛ 8101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)) نشان دادند.
یک مطالعه، که تزریق ترکیبی گاتیفلوکساسین و پردنیزولون را در مقابل تزریق جداگانه آنها مقایسه کرد، برای تشخیص تفاوت در اندوفتالمیت بین گروه‌ها، به اندازه کافی قوی نبود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دیگری هنگام مقایسه تزریق آنتی‌بیوتیک زیر-ملتحمه در مقابل تزریق رتروبولبار، هیچ شواهدی را از تفاوت در بروز اندوفتالمیت نیافت (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.32؛ 77,015 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دو مطالعه هیچ پیامد مرتبطی را با حدت بینایی گزارش نکردند؛ یک مطالعه، که تزریق ترکیبی گاتیفلوکساسین و پردنیزولون را در مقابل تزریق جداگانه آنها مقایسه کرد، فقط به این نکته اشاره داشت که میانگین حدت بینایی برای هر دو گروه در 20 روز پس از جراحی مشابه بود. در مطالعه دیگر، تفاوت در نسبتی از چشم‌ها با حدت بینایی نهایی بیشتر از 20/40 به دنبال بروز اندوفتالمیت، بین گروه‌های دریافت‌کننده سفوروکسیم اینترکمرال با یا بدون لووفلوکساسین موضعی در مقایسه با عدم استفاده از سفوروکسیم اینترکمرال، نامشخص بود (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.11؛ 29 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
فقط یک مطالعه عوارض جانبی را گزارش کرد (در 1 چشم از 129 چشم، غشاء مردمک در جلوی لنزهای داخل چشمی قرار داشت و 8 چشم تیرگی کپسول خلفی را نشان دادند). هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مرتبط با کیفیت زندگی یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.