سوال مطالعه مروری
در زنانی که تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار می‌گیرند، بهترین روش برای پیشگیری از خروج جنین پس از پروسیجر انتقال جنین (embryo transfer; ET) چیست؟
پیشینه
در سال‌های اخیر، فناوری کمک باروری، به منظور تعیین روش‌های واقعا موثر، به رویکردی مبتنی بر شواهد بیشتر تبدیل شده است. این امر منجر به ایجاد تغییرات عمده‌ای در نحوه انتقال جنین و نوع درمان‌های داده شده به زنان پیش و پس از انتقال شده است. با این حال، یک جنبه که هنوز به خوبی مشخص نشده، این است که راه‌هایی برای کاهش نرخ حرکت یا خروج جنین‌ها از رحم پس از انتقال وجود دارد یا خیر. با توجه به کمبود اطلاعات، همچنین نیاز به بهبود آشکار پیامدها از طریق کاهش خطر از دست دادن جنین پس از انتقال، نویسندگان کاکرین تصمیم گرفتند به صورت سیستماتیک بهترین شواهد موجود را در مورد نقش مداخلات در پیشگیری از خروج جنین در زنان تحت IVF و ICSI، پیدا و مرور کنند.
ویژگی‌‌های مطالعه
به دنبال جست‌وجوهای دقیق در بانک‌های اطلاعاتی اصلی (همه بانک‌های اطلاعاتی در جون 2013 جست‌وجو شدند؛ پایگاه ثبت MDSG که آخرین بار در جون 2014 جست‌وجو شد) و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، توانستیم چهار کارآزمایی را با مجموع 1392 زن پیدا کنیم. همه آنها کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر بودند که دو مداخله رقابتی پس از ET یا یک مداخله را در برابر عدم درمان بر پیامدهای بالینی در زنان تحت IVF و ICSI مقایسه کردند. در هر مطالعه، 164 تا 639 زن نابارور در سنین باروری انتخاب شده و همگی در مراکز IVF انجام شدند؛ هیچ یک از آنها تضاد منافع در مورد منبع حمایت مالی مطالعه نداشتند.
نتایج کلیدی
معیار اولیه موفقیت، نرخ زنده‌زایی، در هیچ یک از کارآزمایی‌های واردشده گزارش نشد.
شواهد کافی برای حمایت از مدت زمان مشخصی که زنان پس از ET در حالت خوابیده باقی بمانند، همچنین برای توصیه به استفاده از سیلانت‌های فیبرینی وجود ندارد. شواهد بسیار محدودی برای حمایت از استفاده از فشار مکانیکی برای بستن کانال دهانه رحم وجود داشت. برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) واقعی این مداخلات، انجام مطالعات بیشتری در ابعاد بزرگ و با طراحی خوب مورد نیاز است.
هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر هر یک از مداخلات بر نرخ عوارض جانبی وجود نداشت، اما داده‌ها برای رسیدن به نتیجه‌گیری بسیار کم بودند.
کیفیت شواهد
در همه مقایسه‌ها، کیفیت شواهد در حد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی، عدم گزارش از زنده‌زایی‌ها، عدم دقت (imprecision) و خطر سوگیری بودند. خطر سوگیری (bias) مطالعه متغیر بود، گزارش‌دهی روش مناسب تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در اکثر کارآزمایی‌ها وجود داشت، در حالی که فقط یک کارآزمایی به وضوح هم بیماران و هم متخصصان بالینی را نسبت به مداخله دریافتی، کورسازی کرد.
شواهد کافی برای حمایت از مدت زمان مشخصی که زنان پس از انتقال جنین در حالت خوابیده باقی بمانند، همچنین برای توصیه به استفاده از سیلانت‌های فیبرینی اضافه‌شده به مایع انتقال جنین وجود ندارد. شواهد بسیار محدودی برای حمایت از استفاده از فشار مکانیکی برای بستن کانال دهانه رحم پس از انتقال جنین وجود دارد. برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) واقعی این مداخلات، مطالعات بیشتری با طراحی خوب و قدرتمند مورد نیاز است.
در زنانی که تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار می‌گیرند، جنین‌های منتقل‌شده به حفره رحم به دلیل عوامل زیادی از جمله پریستالسیس (peristalsis) و انقباضات رحم، محل قرارگیری پائین جنین و فشار منفی ایجاد شده هنگام برداشتن کاتتر انتقال، می‌توانند از رحم خارج شوند. تکنیک‌هایی برای کاهش خطر از دست دادن جنین پس از انتقال جنین (embryo transfer; ET) توصیف شده‌اند، اما در همه مراکزی که ET انجام می‌دهند، استاندارد نیستند.
ارزیابی کارآمدی مداخلات مورد استفاده برای پیشگیری از خروج جنین پس از انتقال در زنان تحت IVF و ICSI.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری را تا جون 2014 و PubMed؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ ICTRP سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را از ابتدا تا جون 2014، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش، جست‌وجو کردیم. به علاوه، فهرست منابع مقالات مرتبط و چکیده مقالات کنفرانس‌های ESHRE و ASRM را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت مداخلات مورد استفاده جهت پیشگیری از خروج جنین پس از انتقال در زنانی که تحت IVF و ICSI قرار داشتند، در این مرور گنجاندیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کرده و متون کامل همه استنادات بالقوه واجد شرایط را مرور کردند تا مشخص کنند که معیارهای ورود را داشتند یا خیر. اختلاف‌‌نظرات با اجماع حل‌وفصل شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های واردشده ارزیابی کردند، و از فرم‌های استاندارد و آزمایشی استخراج داده استفاده کردند. داده‌ها استخراج شدند تا امکان آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT) فراهم شود. اختلاف‌‌نظرات با اجماع حل‌وفصل شدند. کیفیت کلی شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
چهار RCT (1392 زن) را وارد کردیم که مداخلات زیر را ارائه دادند: استراحت در بستر (دو کارآزمایی)، سیلانت فیبرینی (fibrin sealant) (یک کارآزمایی)، و بستن مکانیکی دهانه رحم (یک کارآزمایی). پیامد اولیه، نرخ زنده‌زایی، در هیچ یک از کارآزمایی‌های واردشده گزارش نشد؛ داده‌های نویسندگان مسوول نیز در دسترس نبودند. برای نرخ تداوم بارداری، دو کارآزمایی که استراحت بیشتر در بستر را با استراحت کمتر در بستر مقایسه کردند، شواهدی را مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها نشان ندادند (نسبت شانس (OR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.31؛ 542 زن؛ I 2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای ثانویه، به استثنای نرخ بارداری بالینی که در همه کارآزمایی‌های واردشده گزارش شد، به‌طور پراکنده گزارش شدند. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در نرخ بارداری بالینی میان استراحت بیشتر در بستر و استراحت کمتر در بستر (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.31؛ 542 زن، I 2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین) یا میان سیلانت فیبرینی و مراقبت‌های معمول (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.78؛ 211 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. با این حال، بسته شدن مکانیکی دهانه رحم با نرخ بالاتر بارداری بالینی نسبت به مراقبت‌های معمول همراه بود (OR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.63، شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت شواهد برای تمام پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی، عدم گزارش از زنده‌زایی‌ها، عدم دقت (imprecision) و خطر سوگیری بودند. با این حال، خطر سوگیری در کارآزمایی‌های واردشده در سطح بالایی بود. استفاده از روش مناسب تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) نسبتا خوب گزارش شد، در حالی که فقط یک کارآزمایی به وضوح کورسازی (blinding) را گزارش کرد. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر هر یک از مداخلات بر نرخ عوارض جانبی وجود نداشت، اما داده‌ها برای رسیدن به نتیجه‌گیری بسیار کم بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.