موضوع چیست؟
آیا مشاوره رژیم غذایی برای زنان باردار در پیشگیری از ابتلا به دیابت دوران بارداری، که تحت عنوان دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) شناخته می‌شود، و می‌تواند عوارضی برای سلامت زنان و نوزادان آنها ایجاد کند، موثر است؟
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM با افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار خود حین بارداری (پره-اکلامپسی)، و داشتن زایمان سزارین روبه‌رو هستند. نوزادان آنها ممکن است بزرگ باشند، در نتیجه، هنگام تولد دچار آسیب شوند یا سبب صدمه و آسیب به مادران خود هنگام تولد شوند. علاوه بر این، این حالت می‌تواند مشکلات سلامت طولانی‌مدت برای زنان و نوزادان آنها، از جمله افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی یا دیابت‌های نوع 2، ایجاد کند. تعداد زنان مبتلا به GDM در سراسر جهان رو به افزایش است، بنابراین پیدا کردن راه‌های ساده و هزینه-اثربخش برای پیشگیری از ابتلا به GDM در زنان مهم است.
کربوهیدرات‌ها مواد مغذی اصلی موثر بر قند خون بعد از غذا هستند. شاخص گلیسمیک (glycaemic index; GI) را می‌توان برای توصیف قابلیت مواد غذایی با اساس کربوهیدرات برای افزایش این سطوح مورد استفاده قرار داد. برخی رژیم‌های غذایی، برای مثال، آنهایی که با غذاهای کم فیبر و GI بالا هستند، می‌توانند خطر ابتلا به GDM را افزایش دهند. پیشنهاد شده که مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای در دوران بارداری ممکن است به زنان در پیشگیری از GDM کمک کند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای شناسایی مطالعات در 3 ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم، و 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 2786 زن باردار و نوزادان آنها در مرور گنجاندیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین و خطر سوگیری (bias) کلی در کارآزمایی‌ها، نامشخص تا متوسط ارزیابی شد. شش کارآزمایی به مقایسه مشاوره تغذیه‌ای با مراقبت استاندارد پرداخته بودند، چهار کارآزمایی مشاوره برای رژیم غذایی را با GI کم با مشاوره برای رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا مقایسه کرده بود، و یک کارآزمایی هم مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا را با مشاوره استاندارد مورد مقایسه قرار داده بود.
کاهش احتمالی در بروز GDM برای زنانی که مشاوره تغذیه‌ای در مقایسه با مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، در پنج کارآزمایی دیده شد (1279 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ هر چند هیچ تفاوت آشکاری در GDM بین زنان دریافت کننده GI کم در برابر زنان دریافت کننده GI متوسط تا بالا در چهار کارآزمایی دیده نشد (912 زن، شواهد با کیفیت پائین). دو کارآزمایی (282 زن) گزارشی از تفاوت محسوس بین زنانی که مشاوره تغذیه‌ای در برابر مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، از لحاظ پره-اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین) نداشتند، هر چند زنان کمتری در گروهی که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند به سمت فشار خون بالای ناشی از بارداری رفتند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین گروه زنانی که توصیه‌های GI کم و GI متوسط تا بالا دریافت کرده بودند، در تعداد نوزادان با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری در سه کارآزمایی وجود نداشت (777 نوزاد، شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک کارآزمایی که مشاوره تغذیه‌ای را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده بود، گزارشی را از تعداد نوزادان فوت شده (پیش از تولد یا مدت کوتاهی پس از آن) ارائه داده بود، هیچ موردی از مرگ‌و‌میر در این کارآزمایی نبود.
تفاوت واضحی برای اغلب پیامدهای دیگر در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه مشاوره تغذیه با مراقبت استاندارد پرداختند، وجود نداشت، از جمله زایمان سزارین، ترومای پرینه، و ضخامت چین پوست کودک در شش ماه. با این حال، در پنج کارآزمایی زنانی که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند وزن کمتری در دوران بارداری خود کسب کردند (1336 زن) (شواهد با کیفیت پائین).
به طور مشابه، تفاوت روشنی برای دیگر پیامدهای ارزیابی شده در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه رژیم غذایی با GI کم و متوسط با مشاوره رژیم غذایی با GI بالا پرداختند، از جمله برای زایمان سزارین و افزایش وزن در دوران بارداری وجود دارد. در این کارآزمایی که به مقایسه مشاوره رژیم غذایی متمرکز بر رژیم غذایی با فیبر بالا با مشاوره استاندارد پرداخت، تفاوت‌های روشنی برای هر یک از پیامدها مشاهده نشده است.
کارآزمایی‌های وارد شده تعداد زیادی از پیامدهای ذکر شده در این مرور را گزارش نکرده بودند، از جمله پیامدهای مربوط به سلامت طولانی-مدت در زنان و نوزادان آنها (کودکان و بزرگسالان)، و استفاده و هزینه خدمات سلامت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای برای زنان باردار ممکن است قادر به پیشگیری از GDM باشند. بر اساس کارآزمایی‌های فعلی، به هر حال، شواهد قطعی برای راهنمایی عملکرد هنوز در دسترس نیست. به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر و به خوبی طراحی شده، برای ارزیابی تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه در دوران بارداری در پیشگیری از GDM و بهبود پیامدهای سلامت دیگر برای مادران و نوزادان آنها در کوتاه-مدت و طولانی-مدت نیاز است. پنج کارآزمایی در حال انجام است، و چهار مورد در انتظار طبقه‌بندی (تعلیق در دسترس بودن برای اطلاعات بیشتر) هستند که در نسخه به‌روز بعدی این مرور در نظر گرفته خواهند شد.
شواهد با کیفیت بسیار پائین از پنج کارآزمایی نشانگر کاهش احتمالی در خطر GDM برای زنان دریافت کننده مشاوره‌های تغذیه‌ای در برابر درمان استاندارد است، و شواهد با کیفیت پائین از چهار کارآزمایی نشانگر عدم تفاوت واضح برای زنان دریافت کننده مشاوره رژیم غذایی با GI کم در برابر رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا بود. کاهش احتمالی در هیپرتانسیون ناشی از بارداری در زنان دریافت کننده مشاوره‌های تغذیه‌ای مشاهده شد؛ تفاوت‌های روشنی در دیگر پیامدهای اولیه گزارش نشد. داده‌های پیامد کمی برای پیامدهای ثانویه وجود داشت.
برای پیامدهایی که با روش GRADE ارزیابی شد، شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین در نظر گرفته شدند، که این میزان کاهش بر اساس محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری)، عدم-دقت، و ناهمگونی اجرا شده بود.
شواهد با کیفیت بالای بیشتر به منظور تعیین تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای در دوران بارداری نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید برای نظارت بر پایبندی، دیدگاه‌ها و اولویت‌های زنان، طراحی شود و دارای توان آزمون کافی برای ارزیابی تاثیرات پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی-مدت باشند: نیاز به این گونه کارآزمایی‌ها هست تا به گردآوری و گزارش پیامدهای اصلی برای پژوهش درباره GDM بپردازند. پنج مطالعه در حال انجام و چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم. آنها را در نسخه به‌روز بعدی مرور در نظر می‌گیریم.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) شکلی از دیابت است که در دوران بارداری اتفاق می‌افتد و می‌تواند پیامدهای جانبی کوتاه‌مدت و طولانی-مدتی برای زنان و کودکان داشته باشد. با شیوع روزافزون در سراسر جهان، نیاز به ارزیابی استراتژی‌ها، از جمله مداخلات مشاوره تغذیه‌ای، که ممکن است باعث پیشگیری از GDM شوند، وجود دارد.
بررسی تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای برای پیشگیری از GDM و پیامدهای جانبی سلامت همراه با آن برای زنان و نوزادان آنها.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)، (3 ژانویه 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای را در مقایسه با عدم مداخله (مراقبت استاندارد)، یا مداخلات مشاوره تغذیه‌ای دیگر مقایسه کرده بودند. RCTهای خوشه‌ای برای ورود به مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ نمونه‌ای شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده پرداختند. دقت داده‌ها بررسی شد. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد.
ما 11 کارآزمایی را شامل 2786 زن و نوزادان آنها، با خطر کلی نامشخص تا متوسط سوگیری، در مرور گنجاندیم. شش کارآزمایی مداخلات مشاوره تغذیه‌ای را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده بودند، چهار مورد مقایسه مشاوره تغذیه‌ای با شاخص گلیسمیک پائین (glycaemic index; GI) با مشاوره تغذیه‌ای با شاخص متوسط تا بالای GI، و یک مورد هم مشاوره تغذیه‌ای خاص(متمرکز بر فیبر بالا) را با مشاوره رژیم غذایی استاندارد مقایسه کرده بود.
مداخلات مشاوره تغذیه‌ای در برابر مراقبت استاندارد (شش کارآزمایی)
با در نظر گرفتن پیامدهای اولیه، گرایش به سمت کاهش GDM در زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند در مقایسه با مراقبت استاندارد مشاهده شد (میانگین خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.04؛ پنج کارآزمایی؛ 1279 زن؛ 0.20 = Tau²؛ 56% = I²؛ 0.07 = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه نشانگر اثر درمان بیشتر برای زنان چاق و دارای اضافه-وزنی بود که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند. در حالی که هیچ تفاوت آشکاری در پره-اکلامپسی مشاهده نشد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.46؛ دو کارآزمایی؛ 282 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) کاهش هیپرتانسیون ناشی از بارداری برای زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند، مشاهده شد (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.88؛ دو کارآزمایی؛ 282 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی گزارشی از مورتالیتی پری‌ناتال داشت، هیچ مرگ‌و‌میری مشاهده نشد (GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی از اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری یا مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان ارائه نکردند.
برای پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوت آشکاری برای زایمان سزارین (میانگین RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.24؛ چهار کارآزمایی؛ 1194 زن؛ 0.02 = Tau²؛ 36% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) یا ترومای پرینه (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.08؛ یک کارآزمایی؛ 759 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین) مشاهده نشد. زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند در دوران بارداری کمتر وزن گرفته بودند (تفاوت میانگین (MD): 4.70- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 8.07- تا 1.34-؛ پنج کارآزمایی؛ 1336 زن؛ 13.64 = Tau²؛ 96% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین)؛ نتایج با توجه به ناهمگونی قابل توجه، باید با احتیاط تفسیر شوند. تفاوت مشهودی برای اکثر پیامدهای ثانویه گزارش نشد، از جمله چاقی در دوران کودکی/بزرگسالی (ضخامت پوست در شش ماه) (MD: -0.10 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.71- تا 0.51؛ یک کارآزمایی؛ 132 کودک؛ GRADE:شواهد با کیفیت پائین). زنانی که مشاوره غذایی دریافت کرده بودند نمره بهزیستی (well-being) پائین‌تری بین 14 تا 28 هفتگی، کاهش وزن بیشتری در سه ماه، و احتمال کمتر عدم تحمل گلوکز (یک کارآزمایی) را داشتند.
کارآزمایی‌ها، دیگر پیامدهای ثانویه را، به خصوص آنهایی که مربوط به سلامت طولانی‌مدت و استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌ها بودند، گزارش نکرده بودند. ما قادر به ارزیابی پیامدهای زیر با استفاده از GRADE نبودیم: افسردگی پس از زایمان، دیابت نوع 2 مادر، هیپوگلیسمی نوزادان؛ دیابت نوع 2 دوران کودکی/بزرگسالی و ناتوانی حسی‌عصبی.
مشاوره رژیم غذایی با GI کم در برابر مشاوره رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا (چهار کارآزمایی)
با توجه به پیامدهای اولیه، تفاوت مشهودی در خطر GDM؛ (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.31؛ چهار کارآزمایی؛ 912 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) یا اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (میانگین RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.86؛ سه کارآزمایی؛ 777 کودک؛ 0.61 = Tau²؛ 0.07 = P؛ 62% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین مشاوره‌های GI کم و مشاوره‌های GI متوسط تا بالا، دیده نشد. هیچ کارآزمایی در مورد: اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان و عوارض گزارش نداده بود.
تفاوت روشنی در زایمان سزارین (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.04؛ دو کارآزمایی؛ 201 زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین) و افزایش وزن بارداری (MD: -1.23 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 4.08- تا 1.61؛ چهار کارآزمایی؛ 787 زن؛ 7.31 = Tau²؛ 90% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا برای دیگر پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت.
کارآزمایی‌ها در مورد اکثر پیامدهای ثانویه شامل موارد مربوط به سلامت در طولانی‌مدت و استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌ها گزارشی نداده بودند. ما قادر به ارزیابی پیامدهای زیر با استفاده از GRADE نبودیم: ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان، دیابت نوع 2 مادر، هیپوگلیسمی نوزادان، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت نوع 2، و ناتوانی حسی‌عصبی
مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا در برابر مشاوره رژیم غذایی استاندارد (یک کارآزمایی)
یک کارآزمایی در این مقایسه در مورد دو پیامد ثانویه گزارش داده بود. بین گروه‌های مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا و مشاوره رژیم غذایی استاندارد تفاوتی از لحاظ میانگین قند خون (با استفاده از تست تحمل گلوکز خوراکی در هفته 35)، و وزن زمان تولد دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.