سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات هپارین تجزیهنشده (unfractionated heparin) یا با وزن مولکولی پائین (low-molecular weight heparin) را در القای بهبودی در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) در منابع علمی پزشکی تا 17 جون 2014 مرور کردیم.
پیشینه
کولیت اولسراتیو چیست؟
کولیت اولسراتیو یک بیماری التهابی مزمن روده است که با اپیزودهای مکرر بیماری فعال مشخص شده و معمولا رکتوم یا کولون یا هر دو را درگیر می‌کند. افراد مبتلا به بیماری فعال ممکن است دچار کرامپ‌های شکمی، فوریت برای دفع مدفوع، و اسهال خونی شوند. هنگامی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، بیماران وارد «مرحله بهبودی (remission)» کولیت اولسراتیو می‌شوند.
هپارین چیست؟
هپارین خانواده‌ای از داروها است که توانایی طبیعی بدن را برای تشکیل لخته خونی کاهش می‌دهد. هپارین تجزیهنشده یا با وزن مولکولی پائین زیر-شاخه‌هایی از هپارین‌ها هستند که در حال حاضر برای استفاده بالینی در دسترس هستند. به صورت فرضیه، کاهش تشکیل لخته خونی ممکن است به بهبود نشانه‌های کولیت اولسراتیو کمک کند.
ویژگی‌های مطالعه
پژوهشگران پنج مطالعه را با مجموع 329 بیمار شناسایی کردند. سه مطالعه (270 بیمار) هپارین با وزن مولکولی پائین را با دارونما (placebo) (برای مثال قرص قند) مقایسه کردند، یک مطالعه (34 بیمار) هپارین با وزن مولکولی پائین را در ترکیب با درمان استاندارد، و یک مطالعه (25 بیمار) هپارین تجزیهنشده را با استروئیدها مقایسه کردند. مطالعه‌ای که هپارین تجزیهنشده را با استروئیدها مقایسه کرد و مطالعه‌ای که افزودن هپارین با وزن مولکولی پائین را به درمان استاندارد با درمان استاندارد تنها مقایسه کرد، از کیفیت پائینی برخوردار بودند. سه مطالعه کنترل‌شده با دارونما کیفیت بالایی داشتند.
نتایج کلیدی
در یک مطالعه کوچک، هپارین تجزیهنشده برای القای بهتر شدن بالینی (یعنی کاهش نشانه‌ها) در افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو شدید، بدتر از استروئیدها بود. علاوه بر این، خونریزی رکتال در افرادی که هپارین تجزیهنشده دریافت کردند، بیشتر رخ داد. در یک مطالعه کوچک دیگر، هپارین با وزن مولکولی پائین که همراه با درمان استاندارد استفاده شد، هیچ مزیت بیشتری نسبت به درمان استاندارد تنها در بزرگسالان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال نداشت.
هپارین با وزن مولکولی پائین که به صورت تزریقی تجویز می‌شود، هیچ مزیتی نسبت به دارونما برای هیچ پیامدی از جمله بهبودی بالینی (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بهتر شدن بالینی و بهتر شدن اندوسکوپیک (یعنی التیام یافتن التهاب) نشان نداد. دوز بالای هپارین با وزن مولکولی پائین که از طریق قرص گسترده-رهش کولون تجویز می‌شود، از لحاظ بهبودی بالینی، بهتر شدن بالینی، و بهتر شدن اندوسکوپیک نسبت به دارونما برتر است. این نتیجه نشان می‌دهد که دوز بالای هپارین با وزن مولکولی پائین که توسط کپسول‌های گسترده-رهش تجویز می‌شود ممکن است برای درمان کولیت اولسراتیو فعال موثر باشد. با این حال، این نتیجه باید توسط کارآزمایی‌های بالینی آتی تائید شود.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد LMWH ممکن است برای درمان UC فعال موثر باشد. مصرف LMWH در قالب قرص‌های گسترده-رهش در کولون برای درمان بیماران سرپایی مبتلا به بیماری خفیف تا متوسط موثرتر از دارونما بود. این مزیت باید توسط مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری تائید شود. با تجویز LMWH به صورت زیر-جلدی در دوزهای پائین‌تر مزایای مشابهی مشاهده نشد. هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از UFH برای درمان UC فعال وجود ندارد. انجام کارآزمایی بیشتر از مصرف UFH در بیماران مبتلا به بیماری خفیف نیز قابل‌توجیه است. هر مزیتی که مشاهده شود باید در مقابل افزایش خطر احتمالی خونریزی رکتال در بیماران مبتلا به UC فعال سنجیده شود.
گزینه‌های درمانی محدودی برای بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) وجود دارد. افزایش خطر بروز ترومبوز در UC همراه با وجود مشاهداتی مبنی بر اینکه بیماران UC تحت درمان با داروی آنتی‌کواگولانت برای حوادث ترومبوتیک، بهبودی را در نشانه‌های روده‌ای خود نشان دادند، منجر به انجام کارآزمایی‌هایی شد که استفاده از هپارین شکسته‌نشده (unfractionated heparin; UFH) و هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) را در بیماران مبتلا به UC فعال بررسی کردند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که اثربخشی هپارین تجزیهنشده (UFH) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) را در القای بهبودی در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو بررسی کردند.
MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL و پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه IBD/FBD در کاکرین را تا جون 2014 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین مقالات مروری را در مورد کولیت اولسراتیو و منابع مقالات شناسایی‌شده را در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر در زمینه بررسی تاثیر استفاده از UFH یا LMWH در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو جست‌وجو کردیم. برای شناسایی پژوهش‌های منتشر شده فقط به صورت چکیده، خلاصه‌مقالات به دست آمده را از کنفرانس‌های مهم متخصصین گوارشی نیز مورد جست‌وجو قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه UFH یا LMWH با دارونما (placebo) یا درمان کنترل برای القای بهبودی در کولیت اولسراتیو پرداختند. مطالعات منتشر شده به صورت چکیده فقط در صورتی گنجانده شدند که توانستیم برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان آنها تماس بگیریم.
یک فرم استخراج اطلاعات ایجاد شده و برای استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده استفاده شد. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. اختلاف‌‌نظرات با اجماع حل‌وفصل شدند. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی کیفیت مطالعه استفاده شد. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) آنالیز شدند. پیامد اولیه عبارت بود از القای بهبودی، آن گونه که در مطالعات تعریف شد. معیارهای پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: بهبودی اندوسکوپیک همانطور که توسط نویسندگان تعریف شد، بهتر شدن بیمار از نظر بالینی، هیستولوژیکی یا اندوسکوپیک آن گونه که توسط نویسندگان تعریف شد، وقوع عوارض جانبی؛ وقوع خونریزی؛ و بهتر شدن کیفیت زندگی آن گونه که توسط یک ابزار معتبر اندازه‌گیری شد. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان متناظر را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. داده‌هایی برای آنالیز ترکیب شدند که درمان‌های مشابه (UFH یا LMWH در برابر دارونما یا درمان دیگر) را ارزیابی کردند. کیفیت کلی شواهدی که از پیامدها حمایت می‌کردند، با کمک معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.
پنج مطالعه (329 بیمار) برای ورود واجد شرایط بودند. سه مطالعه (270 بیمار) هپارین با وزن مولکولی پائین را با دارونما مقایسه کردند، یک مطالعه (34 بیمار) LMWH افزوده‌شده را به درمان استاندارد، و یک مطالعه (25 بیمار) UFH را با کورتیکواستروئیدها مقایسه کردند. مطالعه‌ای که UFH را با کورتیکواستروئیدها مقایسه کرد، به دلیل طراحی یک‌سو-کور در معرض خطر بالای سوگیری (bias) رتبه‌بندی شد. مطالعه‌ای که افزودن LMWH را به درمان استاندارد با درمان استاندارد تنها مقایسه کرد، به دلیل طراحی برچسب-باز، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. سه مطالعه دیگر در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند. LMWH که به صورت زیر-جلدی تجویز شد، هیچ مزیتی را نسبت به دارونما برای هیچ پیامدی از جمله بهبودی بالینی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بهتر شدن بیمار از نظر بالینی، اندوسکوپیکی یا هیستولوژیکی نشان نداد. LMWH با دوز بالا که در قالب قرص گسترده-رهش در کولون تجویز شد، نسبت به دارونما برای بهبودی بالینی (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.77؛ P = 0.008؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بهتر شدن بیمار از نظر بالینی (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.55؛ P = 0.01؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و اندوسکوپیکی (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.47؛ 0.05 = P) مزیتی را به همراه دارد اما نه برای بهبودی اندوسکوپیکی یا هیستولوژیکی. افزودن LMWH به درمان استاندارد از نظر بهبودی بالینی، بهتر شدن بالینی، بهبودی اندوسکوپیک یا بهتر شدن اندوسکوپیک سودمند نبود. LMWH به خوبی تحمل شد اما هیچ مزیت قابل‌توجهی برای کیفیت زندگی بیمار نداشت. یک مطالعه که UFH را در برابر کورتیکواستروئیدها برای درمان UC شدید مورد بررسی قرار داد، کم‌اثر بودن UFH را برای بهتر شدن بالینی نشان داد. تعداد بیشتری از بیماران اختصاص داده‌شده به UFH دچار خونریزی رکتال به عنوان یک عارضه جانبی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.