پیشینه
پولیپ بینی، تورم‌های خوش‌خیم و شایع پوشش داخلی بینی است. این وضعیت در برخی افراد ممکن است هیچ علامتی ایجاد نکند، اما در برخی دیگر منجر به انسداد بینی، احتقان، احساس فشار در صورت و آنوسمی (از دست دادن حس بویایی) می‌شود. بروز پولیپ بینی علامت‌دار با افزایش سن افزایش می‌یابد و در مردان شایع‌تر از زنان است. علت ایجاد پولیپ بینی به طور کامل شناخته نشده، اما ممکن است در نتیجه التهاب مزمن (طولانیمدت) پوشش داخلی بینی (به نام «رینوسینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی») باشد. رینوسینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی را می‌توان به صورت طبی درمان کرد، به عنوان مثال با داروهایی مانند اسپری‌های استروئیدی موضعی (داخل بینی)، یا با جراحی (مثلا، پولیپکتومی بینی با یا بدون جراحی آندوسکوپی سینوس (endoscopic sinus surgery; ESS)). با این حال، مشخص نیست که موثرترین استراتژی مدیریت بالینی آن چیست.
ویژگی‌‌های مطالعه
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، شامل 231 بیمار مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی، در این مرور گنجانده شدند. تعداد بیماران در هر مطالعه از 34 تا 109 مورد متغیر بود. این مطالعات در بخش‌های گوش و حلق و بینی در چندین کشور اروپایی انجام شدند. همه بیماران بزرگسال بودند و بیشتر مطالعات مردان را بیشتر از زنان وارد کردند. در تمام مطالعات، بیماران به‌طور تصادفی به گروه درمان جراحی یا طبی (مانند آنتی‌بیوتیک‌ها یا استروئیدهای خوراکی یا تزریقی) علاوه بر استروئیدهای موضعی که به صورت اسپری یا قطره بینی داده شدند، اختصاص یافتند. هم نوع جراحی انجام شده و هم درمان‌های طبی مورد استفاده بین مطالعات بسیار متفاوت بوده و اجازه ندادند که همه مطالعات با هم ترکیب و بررسی شوند. در عوض، گروه‌های درمانی را در چهار مطالعه به عنوان سه جفت مقایسه جداگانه به جای درمان‌های «جراحی» در مقابل «طبی» در نظر گرفتیم.
نتایج کلیدی
معیارهای پیامد اصلی، نمرات نشانه خاص بیماری بر اساس گزارش بیمار و نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، همچنین نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عمومی بودند. هیچ تفاوت مهمی میان گروه‌ها از نظر نمرات نشانه‌های خاص بیماری بر اساس گزارش بیمار یا نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت. دو مطالعه (یکی با مقایسه ESS به علاوه استروئید موضعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به همراه استروئید موضعی با دوز بالا، و دیگری ESS در مقابل استروئیدهای سیستمیک) تفاوتی را در نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عمومی پیدا نکردند.
دو مطالعه تغییراتی را در اندازه پولیپ (هنگامی که با آندوسکوپ بررسی شد) با استفاده از نمره، گزارش کردند. یک مطالعه (ESS در مقابل استروئیدهای سیستمیک) امتیاز بهتری را در گروه جراحی نسبت به گروه درمان با استروئید در 12 ماه گزارش کرد. در مطالعه دیگر (ESS به علاوه استروئید موضعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به علاوه استروئید موضعی با دوز بالا) تفاوتی میان گروه‌ها مشاهده نشد.
هیچ تفاوتی میان گروه‌های مختلف درمان طبی و جراحی در هیچ مطالعه‌ای برای اندازه‌گیری‌های دیگر اهداف (پزشک-محور) وجود نداشت. نرخ عوارض در همه مطالعات گزارش نشدند، اما خونریزی بینی (اپیستاکسی) شایع‌ترین عارضه توصیف‌شده با درمان طبی و جراحی بود؛ عوارض شدید به ندرت در هر دو گروه گزارش شدند.
نتیجه‌گیری
شواهد نشان نمی‌دهند که یک درمان بهتر از دیگری از نظر نمرات نشانه بر اساس گزارش بیمار و اندازه‌گیری کیفیت زندگی است. یک یافته مثبت (نمرات اندازه پولیپ) از میان چندین مطالعه که تعدادی از مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند، باید با احتیاط تفسیر شوند، به ویژه زمانی که اهمیت بالینی آن مشخص نیست. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد مناسب‌ترین روش درمانی برای این وضعیت وجود ندارد. رینوسینوزیت مزمن همراه با پولیپ بینی پیامدهای مهمی بر کیفیت زندگی و استفاده از خدمات مراقبت سلامت دارد. انجام تحقیقات بیشتر برای بررسی این مشکل قابل توجیه است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت همه شواهد را در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. ما به تخمین‌های این مطالعات اعتماد کمی داریم؛ تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد. محدودیت‌های جدی در نحوه انجام یا گزارش‌دهی مطالعات (یا هر دو) وجود داشته، و تعداد شرکت‌کنندگان اندک بودند. علاوه بر این، برخی از رژیم‌های درمانی مورد استفاده در کارآزمایی‌های دیگر، استانداردهای فعلی درمان بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی نیستند.
شواهد تا 20 فوریه 2014 به‌روز است.
شواهد مربوط به اثربخشی انواع مختلف جراحی در مقابل درمان طبی برای بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی کیفیت بسیار پائینی دارد. شواهد نشان نمی‌دهند که یک درمان بهتر از دیگری از نظر نمرات نشانه بر اساس گزارش بیمار و اندازه‌گیری کیفیت زندگی است. یک یافته مثبت از میان چندین مطالعه که تعدادی از مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند، باید با احتیاط تفسیر شوند، به ویژه زمانی که اهمیت بالینی آن مشخص نیست.
از آنجایی که شواهد کلی کیفیت بسیار پائین داشته (محدودیت‌های روش‌شناسی جدی، سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias)، غیرمستقیم بودن و عدم دقت) و برای نتیجه‌گیری قطعی کافی نیستند، انجام تحقیقات بیشتر برای بررسی این مشکل، که پیامدهای قابل توجهی بر کیفیت زندگی و استفاده از خدمات مراقبت سلامت دارد، قابل توجیه است.
پولیپ‌های بینی باعث انسداد بینی، ترشح و کاهش یا از دست دادن حس بویایی می‌شوند، اما علت آنها ناشناخته باقی مانده است. مدیریت بالینی رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی، با هدف بهبود این نشانه‌ها، شامل درمان‌های جراحی و طبی است، اما هیچ پروتکل مدیریتی پذیرفته‌شده جهانی وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی جراحی اندونازال/آندوسکوپی در مقابل درمان طبی در رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات گوش و حلق و بینی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ Cambridge Scientific Abstracts؛ ICTRP؛ و منابع دیگر را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو، 20 فوریه 2014 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از هر نوع مداخله جراحی (مانند پولیپکتومی، جراحی آندوسکوپی سینوس (endoscopic sinus surgery; ESS)) در مقابل هر درمان طبی (مانند استروئیدهای داخل بینی و/یا سیستمیک)، از جمله دارونما (placebo)، در بیماران بزرگسال مبتلا به سینوزیت مزمن با پولیپ بینی.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مطالعات و گزارش‌دهی انتخابی (ناقص) از پیامد توسط مطالعات، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود.
چهار مطالعه (231 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) در این مرور وارد شدند. هیچ مطالعه‌ای دارای خطر پائین سوگیری (bias) نبودند. مطالعات انواع مختلف جراحی را با انواع و دوزهای مختلف استروئیدها و آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی مقایسه کردند. سه جفت مقایسه وجود داشت: (1) جراحی آندوسکوپی سینوس (ESS) در مقابل استروئیدهای سیستمیک (یک مطالعه، 109 = n)، (2) پولیپکتومی در مقابل استروئیدهای سیستمیک (دو مطالعه، n = 87). (3) ESS به علاوه استروئید موضعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به علاوه استروئید موضعی با دوز بالا (یک مطالعه، n = 35). همه شرکت‌کنندگان استروئیدهای موضعی نیز دریافت کردند، اما دوزها و انواع آنها میان گروه‌های درمانی هر مطالعه یکسان بودند، به جز مطالعه استفاده‌کننده از آنتی‌بیوتیک. در آن مطالعه، بازوی درمان طبی دوزهای بالاتری نسبت به بازوی جراحی دریافت کرد. در دو مورد از مطالعات، نویسندگان نتوانستند پیامدهای مورد نظر خود را گزارش کنند. اگرچه تفاوت‌های مهمی در انواع درمان‌ها و مقایسه‌های مورد استفاده در این مطالعات وجود داشت، نتایج مشابه بودند.
پیامدهای اولیه: نمرات نشانه و نمرات کیفیت زندگی
هیچ تفاوت مهمی میان گروه‌ها از نظر نمرات نشانه‌های خاص بیماری بر اساس گزارش بیمار یا نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت. دو مطالعه (یکی مقایسه ESS به علاوه استروئید موضعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به همراه استروئید موضعی با دوز بالا، دیگری ESS در مقابل استروئیدهای سیستمیک) نتوانستند تفاوتی را در نمرات کیفیت زندگی عمومی مرتبط با سلامت عمومی بیابند. کیفیت این شواهد پائین یا بسیار پائین است.
نمرات آندوسکوپی و دیگر پیامدهای ثانویه
دو مطالعه نمرات آندوسکوپی را گزارش کردند. یک مطالعه (ESS در مقابل استروئیدهای سیستمیک) اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله را بزرگ و قابل توجه در گروه جراحی، با تفاوت میانگین (MD) معادل 1.5- امتیاز (95% فاصله اطمینان (CI): 1.78- تا 1.22-؛ n = 95) در یک مقیاس 0 تا 3 (0 = بدون پولیپوز، 3 = پولیپوز شدید) گزارش کرد. در مطالعه دیگر (ESS به علاوه استروئید موضعی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به علاوه استروئید موضعی با دوز بالا) تفاوتی میان گروه‌ها مشاهده نشد (MD: 2.3%؛ 95% CI؛ 17.4-% تا 12.8%، n = 34). هیچ یک از مطالعات واردشده نرخ عود را گزارش نکردند. هیچ تفاوتی برای اندازه‌گیری‌های عینی یا تست‌های بویایی در آن مطالعاتی که این موارد اندازه‌گیری شدند، یافت نشد.
عوارض
نرخ بروز عوارض در همه مطالعات گزارش نشدند، اما نرخ آنها تا 21% برای درمان طبی و 14.3% برای درمان جراحی توصیف می‌شوند. اپیستاکسی (epistaxis) شایع‌ترین عارضه گزارش‌شده با درمان‌های طبی و جراحی بود، و عوارض شدید به ندرت گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.