پیشینه
سنگ کیسه صفرا حدود 10% تا 15% از جمعیت بزرگسال کشورهای غربی را درگیر می‌کند. میان 1% و 4% از این افراد در هر سال علامت‌دار می‌شوند. خارج کردن کیسه صفرا (کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)) درمان اصلی سنگ‌های صفراوی علامت‌دار است. بیش از نیم میلیون کوله‌سیستکتومی در سال، فقط در ایالات متحده انجام می‌شود. کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy) (برداشتن کیسه صفرا از طریق ایجاد سوراخ کلید (keyhole)، که تحت عنوان پورت (port) نیز نامیده می‌شود) اکنون روش ترجیحی برای انجام کوله‌سیستکتومی است. در حالی که کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی به‌طور کلی نسبت به جراحی باز با درد کمتری همراه است، درد یکی از دلایل مهم تاخیر در ترخیص از بیمارستان پس از انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی است. تزریق عوامل بی‌حس کننده موضعی (داروهایی که قسمتی از بدن را بی‌حس می‌کنند، مشابه داروهایی که دندان‌پزشک برای پیشگیری از احساس درد در افراد استفاده می‌کند) به داخل زخم جراحی (نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم) ممکن است یک راه موثر برای کاهش درد پس از انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی در نظر گرفته شود. با این حال، مزایا و آسیب‌های نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم مشخص نیست. با مرور متون علمی پزشکی و به دست آوردن اطلاعات لازم از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده برای بررسی مزایای مربوط به درمان، به دنبال پاسخ این سوال بودیم. اگر چنین مطالعاتی به خوبی انجام شوند، اطلاعات بسیار دقیقی را در مورد بهترین درمان ارائه می‌دهند. همچنین مطالعات تصادفی‌سازی نشده مقایسه‌ای را برای بررسی آسیب‌های مربوط به درمان در نظر گرفتیم. دو نویسنده، متون علمی را تا فوریه 2013 جست‌وجو کرده و اطلاعاتی را از مطالعات به دست آوردند و بدین ترتیب خطاها را به حداقل رساندند.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 19 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را در این مرور شناسایی کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها، افرادی در معرض خطر پائین بیهوشی بودند که تحت کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده به روش لاپاروسکوپی قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
در 17 کارآزمایی، در مجموع 1095 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی‌سازی شده به نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم (587 شرکت‌کننده) یا عدم نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم (508 شرکت‌کننده) اختصاص داده شدند. انتخاب اینکه شرکت‌کنندگان عوامل بی‌حس کننده موضعی مختلف را دریافت کنند (یا خیر)، با روشی شبیه به پرتاب سکه تعیین شد، به‌طوری که درمان‌های ارائه‌شده در گروهی از بیماران مقایسه شد که تا حد امکان شبیه هم بودند. در هفت کارآزمایی (539 شرکت‌کننده) که مرگ‌ومیر را گزارش کردند، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ‌یک از گروه‌ها مشاهده نشد. تفاوت در عوارض جدی میان گروه‌ها دقیق نبود. در کارآزمایی‌های مختلفی که بروز عوارض را گزارش کردند، در تقریبا 450 شرکت‌کننده که تحت نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی در زخم قرار گرفتند، هیچ گونه عوارضی مرتبط با عوامل بی‌حس کننده موضعی رخ نداد. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی یا زمان سپری‌شده تا بازگشت به محل کار را گزارش نکردند. در تنها کارآزمایی‌ای که این اطلاعات را گزارش کرد، نسبتی از شرکت‌کنندگان که با عنوان بیماران تحت جراحی‌های سرپایی در همان روز جراحی مرخص شدند، در گروه عوامل بی‌حس کننده موضعی بیشتر از گروه کنترل بود. تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان یا زمان سپری‌شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی دقیق نبود. درد در شرکت‌کنندگانی که عوامل بی‌حس کننده موضعی داخل شکمی دریافت کردند در مقایسه با گروه‌های کنترل در چهار تا هشت ساعت و در نه تا 24 ساعت کمتر بود، که میزان درد با مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد (نموداری که میزان درد را در یک مقیاس 1 تا 10 امتیازی رتبه‌بندی می‌کند). در مقایسه میان روش‌های مختلف نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی، تفاوت‌هایی میان گروه‌ها در برخی از پیامدها وجود داشت، اما تغییرات منسجم نبودند. بنابراین، هیچ شواهدی مبنی بر ترجیح یک دارو یا روش خاص برای تجویز عوامل بی‌حس کننده موضعی وجود ندارد. عوارض جانبی جدی در مطالعاتی که به ارزیابی
نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی در زخم پرداختند، نادر بودند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نفوذ این عوامل باعث کاهش درد در افرادی می‌شوند که تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی به روش لاپاروسکوپی قرار گرفته و در معرض خطر پائین برای بیهوشی قرار دارند. با این حال، اهمیت بالینی این کاهش درد احتمالا اندک است.
کیفیت شواهد
بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشتند، یعنی به دلیل نحوه انجام مطالعه، احتمال دستیابی به نتیجه‌گیری‌های نادرست از طریق تخمین بیش‌ازحد مزایا یا دست کم گرفتن آسیب‌های یک روش نسبت به روش دیگر وجود دارد. سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهایی مانند کیفیت زندگی، بستری شدن در بیمارستان، زمان سپری‌شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی، و زمان سپری‌شده تا بازگشت به محل کار باشند، زیرا این پیامدها برای فردی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرد و افرادی که منابع لازم را برای درمان آماده می‌کنند، مهم هستند.
وقوع عوارض جانبی جدی در مطالعاتی که به ارزیابی نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی در زخم پرداختند، نادر بودند ( شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نفوذ این عوامل باعث کاهش درد در افرادی می‌شوند که تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی به روش لاپاروسکوپی قرار گرفته و در معرض خطر پائین برای بیهوشی قرار دارند. با این حال، اهمیت بالینی این کاهش درد احتمالا اندک است. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر و با خطر پائین خطاهای سیستماتیک (systematic errors) و خطاهای تصادفی (random errors) ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید پیامدهای بالینی مهمی را مانند کیفیت زندگی و زمان سپری‌شده تا بازگشت به محل کار در ارزیابی‌های خود در نظر بگیرند.
در حالی که کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy) به‌طور کلی نسبت به جراحی باز با درد کمتری همراه است، درد یکی از دلایل مهم تاخیر در ترخیص پس از جراحی‌های سرپایی (day-surgery) است و منجر به بستری شبانه به دنبال انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی می‌شود. بی‌خطری (safety) و اثربخشی نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم در افرادی که تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، مشخص نیست.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم در بیماران تحت کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی، و شناسایی بهترین روش نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم با توجه به نوع عامل بی‌حس کننده موضعی، دوز، و زمان تجویز عوامل بی‌حس کننده موضعی.
برای شناسایی مطالعات مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded تا فوریه 2013 پرداختیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را برای بررسی مزیت و مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی نشده مقایسه‌ای را برای بررسی آسیب‌های مرتبط با درمان وارد کردیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (بدون توجه به زبان، کورسازی (blinding)، یا وضعیت انتشار) برای ورود به این مرور در نظر گرفته شدند که نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم را در برابر دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، یا کنترل غیرفعال در طول کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی مقایسه کردند، کارآزمایی‌هایی که عوامل بی‌حس کننده موضعی مختلف را برای نفوذ آنها به زخم مقایسه کردند، و کارآزمایی‌هایی که زمان‌های مختلف نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی را به زخم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. داده‌ها را با هر دو مدل متاآنالیز با اثرات تصادفی (random-effects) و با اثر ثابت (fixed-effect) و با استفاده از نرم‌افزار RevMan آنالیز کردیم. برای هر پیامد، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
بیست و شش کارآزمایی، با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. همه 26 کارآزمایی به جز یک کارآزمایی که 30 شرکت‌کننده داشت، با خطر سوگیری بالا مواجه بودند. نوزده مورد از این کارآزمایی‌ها با 1263 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، داده‌هایی را برای این مرور ارائه کردند. ده مورد از این 19 کارآزمایی، نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم را در برابر کنترل غیرفعال مقایسه کردند. یک مورد از این 19 کارآزمایی، نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم را با دو عامل کنترل غیرفعال، نرمال سالین (normal saline) و عدم انجام مداخله، مقایسه کرد. دو مورد از این 19 کارآزمایی دارای چهار بازو بودند که نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم را با عوامل کنترل غیرفعال در حضور و غیاب مداخلات مشترک برای کاهش درد پس از کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی مقایسه کردند. چهار مورد از این 19 کارآزمایی دارای سه بازو یا بیشتر بودند که توانستند برای مقایسه نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم در برابر عوامل کنترل غیرفعال و روش‌های مختلف نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم استفاده شوند. دو کارآزمایی باقی‌مانده، روش‌های مختلف نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم را مقایسه کردند.
اکثر کارآزمایی‌ها شامل افراد تحت کوله‌سیستکتومی انتخابی (elective) به روش لاپاروسکوپی بودند که در معرض خطر پائین برای بیهوشی قرار داشتند. هفده کارآزمایی در مجموع 1095 شرکت‌کننده را به‌طور تصادفی‌سازی شده به نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم (587 شرکت‌کننده) در برابر عدم نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم (508 شرکت‌کننده) اختصاص دادند. عوامل بی‌حس کننده مختلفی استفاده شدند اما بوپيواكائين (bupivacaine) شایع‌ترین عامل بی‌حس کننده موضعی مورد استفاده بود. در هفت کارآزمایی که مورتالیتی را گزارش کردند، هیچ موردی در هیچ یک از گروه‌ها مشاهده نشد (0/280 (0%) در گروه نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی در برابر 0/259 (0%) در گروه کنترل). تاثیر عوامل بی‌حس کننده موضعی بر نسبتی از افراد که دچار عوارض جانبی جدی شدند، دقیق نبوده و با افزایش یا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی سازگار بود (هفت کارآزمایی؛ 539 شرکت‌کننده؛ 2/280 (0.8%) در گروه عوامل بی‌حس کننده موضعی در برابر 1/259 (0.4%) در گروه کنترل؛ RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.59؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ‌یک از عوارض جانبی جدی مربوط به نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم نبود. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی بیمار گزارش نشد. نسبتی از شرکت‌کنندگان که با عنوان بیماران تحت جراحی‌های سرپایی مرخص شدند، در گروه نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی بیشتر از گروه عدم نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی بود (یک کارآزمایی؛ 97 شرکت‌کننده؛ 33/50 (66.0%) در گروه عوامل بی‌حس کننده موضعی در برابر 20/47 (42.6%) در گروه کنترل؛ RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.28؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیر عوامل بی‌حس کننده موضعی بر طول مدت بستری در بیمارستان با کاهش، افزایش یا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان میان دو گروه سازگار بود (چهار کارآزمایی؛ 327 شرکت‌کننده؛ MD؛ 0.26- روز؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.16؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نمرات درد اندازه‌گیری شده با مقیاس آنالوگ بصری (0 تا 10 سانتی‌متر) در گروه نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی در 4 تا 8 ساعت (13 کارآزمایی؛ 806 شرکت‌کننده؛ MD؛ 1.33- سانتی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 1.54- تا 1.12-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در 9 تا 24 ساعت (12 کارآزمایی؛ 756 شرکت‌کننده؛ MD؛ 0.36- سانتی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.20-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کمتر از گروه کنترل بودند. تاثیر عوامل بی‌حس کننده موضعی بر زمان سپری‌شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی میان دو گروه دقیق نبوده و با کاهش، افزایش یا عدم تفاوت در زمان سپری‌شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی سازگار بود (دو کارآزمایی؛ 195 شرکت‌کننده؛ MD؛ 0.14 روز؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، زمان بازگشت به محل کار را گزارش نکردند.
چهار کارآزمایی در مجموع 149 شرکت‌کننده را به‌طور تصادفی‌سازی شده به نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم پیش از برش پوست (74 شرکت‌کننده) در برابر نفوذ عوامل بی‌حس کننده موضعی به زخم در پایان جراحی (75 شرکت‌کننده) اختصاص دادند. دو کارآزمایی در مجموع 176 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی‌سازی شده به دریافت چهار عامل بی‌حس کننده موضعی مختلف (بوپيواكائين، لووبوپيواكائين، روپیواکائین (ropivacaine)، نئوساکسی‌توکسین (neosaxitoxin)) اختصاص دادند. اگرچه در برخی از پیامدها میان گروه‌ها تفاوت‌هایی وجود داشت، تغییرات منسجم نبودند. هیچ شواهدی مبنی بر ترجیح یک عامل بی‌حس کننده موضعی بر دیگری یا ترجیح تجویز یک عامل بی‌حس کننده موضعی در یک زمان خاص در مقایسه با دیگری وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.