Contexte
Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires. Entre 1 et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le pilier du traitement pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année uniquement aux États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à l’aide de grosses aiguilles, également connue sous le nom de trocarts) est aujourd'hui la méthode de cholécystectomie préférée. Tandis que la cholécystectomie laparoscopique est généralement considérée comme étant moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'une des principales raisons expliquant une sortie d'hôpital retardée après une cholécystectomie laparoscopique. L'administration d'anesthésiques locaux (médicaments qui insensibilisent une partie du corps, similaires à ceux utilisés par le dentiste pour que les personnes ne ressentent pas la douleur) dans la plaie chirurgicale (infiltration de la plaie par anesthésique local) pourrait être un moyen efficace pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Cependant, les bénéfices et les inconvénients d’une infiltration de la plaie par anesthésique local ne sont pas connus. Nous avons cherché à répondre à ces questions en passant en revue la littérature médicale et en obtenant des informations issues d'essais cliniques randomisés sur les bénéfices liés au traitement. Lorsqu'elles sont menées correctement, de telles études fournissent des informations très précises sur le meilleur traitement. Nous avons également pris en compte les études comparatives non randomisées pour le traitement lié à la nocivité. Deux auteurs ont effectué des recherches dans la littérature jusqu'en février 2013 et obtenu des informations issues d’études afin de minimiser les erreurs.
Les caractéristiques de l'étude
Dans cette revue, nous avons identifié 19 essais cliniques randomisés. La plupart des participants dans les essais subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée étaient à faible risque anesthésique.
Résultats principaux
Dans 17 essais, 1 095 participants ont été randomisés pour une infiltration de la plaie par anesthésique local (587 participants) ou sans infiltration de la plaie par anesthésique local (508 participants). Une méthode similaire à un tirage au sort déterminait si le participant recevait un agent anesthésique local (ou non), de sorte que les traitements étaient comparés parmi les groupes de patients qui étaient aussi similaires que possible. Aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes des sept essais (539 participants) qui rapportaient la mortalité. La différence entre les groupes relative auxcomplications graves était imprécise. Il n'y avait pas de complication relative à l’anesthésique local chez presque 450 participants ayant reçu une infiltration de la plaie par anesthésique local dans les différents essais qui avaient rendu compte de complications. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie ou le temps nécessaire pour le retour au travail. La proportion de participants qui quittaient l’hôpital après une chirurgie ambulatoire était plus élevée dans le groupe d'anesthésique local que dans le groupe témoin dans le seul essai ayant rendu compte de cette information. La différence dans la durée de séjour à l'hôpital ou le temps nécessaire pour le retour à une activité normale était imprécise. La douleur était plus faible chez les participants ayant reçu une administration intra-abdominale d’anesthésique local par rapport à ceux des groupes témoins de 4 à 8 heures et de 9 à 24 heures, telle que mesurée par l'échelle visuelle analogue (une représentation graphique qui évalue la quantité de la douleur sur une échelle de 1 à 10). Lors des comparaisons des différentes méthodes d'infiltration d'anesthésique local, il y avait des différences entre les groupes dans certains critères de jugement, mais les changements n'étaient pas cohérents. Par conséquent, il n’existe aucune preuve permettant de préférer un médicament particulier ou une méthode particulière pour administrer les anesthésiques locaux. Les effets indésirables graves étaient rares dans les études évaluant les infiltrations de la plaie avec un anesthésique local. Des preuves de très faible qualité montrent que l'infiltration réduit la douleur chez les patients à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, l'importance clinique de cette réduction de la douleur est probablement faible.
Qualité des preuves
La plupart des essais étaient à risque de biais élevé, ce qui peut conduire à des conclusions erronées en surestimant les bénéfices ou en sous-estimant les inconvénients d'une méthode par rapport à une autre en raison de la manière dont une étude a été réalisée. La qualité globale des preuves était très faible.
Les recherches futures
D'autres essais sont nécessaires. De tels essais devraient inclure des critères de jugement tels que la qualité de vie, le séjour à l'hôpital, le temps nécessaire à la reprise des activités normales et le temps nécessaire pour le retour au travail, qui sont importants pour la personne subissant une cholécystectomie laparoscopique et les personnes qui fournissent des fonds pour le traitement.
Les effets indésirables graves étaient rares dans les études évaluant une infiltration de la plaie par anesthésique local (preuves de très faible qualité). Des preuves de très faible qualité montrent que l'infiltration réduit la douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, l'importance clinique de cette réduction de la douleur est probablement faible. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires. De tels essais devraient inclure dans leur évaluation des résultats cliniques importants, tels que la qualité de vie et le délai de retour au travail.
Bien que la cholécystectomie laparoscopique soit généralement considérée comme moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'un des principaux motifs d’une sortie retardée après la chirurgie ambulatoire entraînant une hospitalisation d'une nuit suite à une cholécystectomie laparoscopique. L'innocuité et l'efficacité d'une infiltration de la plaie par anesthésique local chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique ne sont pas connues.
Évaluer les effets bénéfiques et délétères d'une infiltration de la plaie par anesthésique local chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique et identifier la meilleure méthode d'une infiltration de la plaie par anesthésique local concernant le type d'anesthésique local, de dosage et de durée d'administration de l'anesthésique local.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'en février 2013 afin d’identifier des études pertinentes pour cette revue. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés pour observer le bénéfice et des études quasi-randomisés et comparatives non randomisées pour observer les préjudices liés au traitement.
Seuls les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle, ou du statut de publication) comparant une infiltration de la plaie par anesthésique local par rapport à un placebo, à l'absence d'intervention ou à un contrôle inactif pendant la cholécystectomie laparoscopique, les essais comparant différents agents anesthésiques locaux pour une infiltration de la plaie par anesthésique local et les essais comparant les différentes périodes d'infiltration de la plaie par anesthésique local, ont été pris en compte pour la revue.
Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide des modèles de méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant RevMan. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
Vingt-six essais remplissaient les critères d'inclusion de la revue. Tous les 26 essais, à l'exception d'un essai de 30 participants, étaient à risque de biais élevé. Dix-neuf des essais avec 1 263 participants randomisés ont fourni des données pour cette revue. Dix des 19 essais ont comparé une infiltration de la plaie par anesthésique local par rapport à un groupe témoin inactif. Un des 19 essais comparait une infiltration de la plaie par anesthésique local à deux groupes témoins inactifs, à une solution saline normale et à l'absence d'intervention. Deux des 19 essais possédaient quatre groupes comparant une infiltration de la plaie par anesthésique local à un groupe témoin inactif en la présence et l'absence de co-interventions pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Quatre des 19 essais possédaient trois groupes ou plus susceptibles d'être inclus pour la comparaison d'une infiltration de la plaie par anesthésique local par rapport à un groupe témoin inactif et différentes méthodes d’infiltration de la plaie par anesthésique local. Les deux essais restants comparaient différentes méthodes d’infiltration de la plaie par anesthésique local.
La plupart des essais incluaient uniquement les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Dix-sept essais ont randomisé un total de 1 095 participants subissant une infiltration de la plaie par anesthésique local (587 participants) par rapport à l'absence d’infiltration de la plaie par anesthésique local (508 participants). Différents agents anesthésiques étaient utilisés, mais la bupivacaïne était l’anesthésique local le plus couramment utilisé. Aucune mortalité n’a été déclarée dans aucun des groupes des sept essais qui avaient rendu compte de la mortalité (0 / 280 (0 %) dans le groupe d’infiltration avec un anesthésique local par rapport à 0 / 259 (0 %) dans le groupe témoin). L'effet d'un anesthésique local, sur la proportion de personnes ayant développé des effets indésirables graves, était imprécis et compatible avec une différence accrue ou non d’effets indésirables graves (sept essais ; 539 participants ; 2 / 280 (0,8 %) dans le groupe d’anesthésique local par rapport à 1 / 259 (0,4 %) dans le groupe témoin; RR 2,00 ; IC à 95 % 0,19 à 21,59 ; preuves de très faible qualité). Aucun des effets indésirables graves n’était lié à une infiltration de la plaie par anesthésique local. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie des patients. La proportion de participants qui sont sortis de l’hôpital après une chirurgie ambulatoire était plus élevée dans le groupe d'infiltration avec un anesthésique local que dans le groupe sans infiltration avec un anesthésique local (un essai ; 97 participants ; 33 / 50 (66,0 %) dans le groupe de l'anesthésique local par rapport à 20 / 47 (42,6 %) dans le groupe témoin; RR 1,55 ; IC à 95 % 1,05 à 2,28 ; preuves de très faible qualité). L'effet d'un anesthésique local sur la durée du séjour à l'hôpital était compatible avec une diminution, une augmentation, ou aucune différence dans la durée d'hospitalisation entre les deux groupes (quatre essais ; 327 participants ; DM -0,26 jours ; IC à 95 % -0,67 à 0,16 ; preuves de très faible qualité). Les scores de douleur comme mesurés par l'échelle visuelle analogique (0 à 10 cm) étaient plus faibles dans le groupe d'infiltration avec un anesthésique local que dans le groupe témoin de 4 à 8 heures (13 essais ; 806 participants ; DM -1,33 cm sur l'EVA ; IC à 95 % -1,54 à -1,12 ; preuves de très faible qualité) et de 9 à 24 heures (12 essais ; 756 participants ; DM -0,36 cm sur l'EVA ; IC à 95 % -0,53 à -0,20 ; preuves de très faible qualité). L'effet d'un anesthésique local sur le temps nécessaire à la reprise des activités normales entre les deux groupes était imprécis et compatible avec une diminution, une augmentation, ou aucune différence dans le temps nécessaire à la reprise des activités normales (deux essais ; 195 participants ; DM 0,14 jours ; IC à 95 % -0,59 à 0,87 ; preuves de très faible qualité). Aucun des essais ne rapportait sur le retour au travail.
Quatre essais randomisaient un total de 149 participants pour une infiltration de la plaie par anesthésique local avant l’incision cutanée (74 participants) par rapport à une infiltration de la plaie par anesthésique local à la fin de la chirurgie (75 participants). Deux essais randomisaient un total de 176 participants pour quatre différents anesthésiques locaux (bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne neosaxitoxin). Bien qu'il y ait des différences entre les groupes dans certains critères de jugement, les changements n'étaient pas cohérents. Il n'y avait aucune preuve permettant de recommander un anesthésique local par rapport à un autre ou l'administration d'un anesthésique local à un moment précis par rapport à un autre.