سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر درمان نگهدارنده به تنهایی یا همراه با مداخله روانی‌اجتماعی را در مقایسه با عدم انجام مداخله، دارونما (placebo)، دیگر مداخلات دارویی، سم‌زدایی (detoxification) دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی در نوجوانان (13 تا 18 سال) مرور کردیم.
پیشینه
سوء مصرف مواد مخدر میان نوجوانان (13 تا 18 سال) یک مشکل جدی و رو به رشد است. شناسایی درمان‌های موثر برای کسانی که وابسته به اوپیوئیدها هستند، مهم است. شایع‌ترین مواد مخدر مورد استفاده بین افراد جوان در سراسر جهان، کانابیس و مواد استنشاقی هستند. داروهای محرک روانی (psychostimulants) (اکستازی (ecstasy) و آمفتامین‌ها (amphetamines))، کوکائین، LSD، هروئین و دیگر اوپیوئیدها نیز استفاده می‌شوند. بسیاری از نوجوانانی که هروئین مصرف می‌کنند، با بو کردن آن شروع می‌کنند، اما برخی به تزریق آن روی می‌آورند. این ماده توسط اکثر افرادی که از آن استفاده می‌کنند به صورت گاه به گاه مصرف می‌شود، اما می‌تواند به یک اختلال اعتیادآور تبدیل شود. در بزرگسالان، دارودرمانی بخش ضروری و قابل قبول یک درمان موثر برای وابستگی به اوپیوئید است. بین نوجوانان، استفاده از دارو برای درمان اعتیاد به ندرت صورت گرفته و باید انتخاب میان سم‌زدایی و درمان نگهدارنده صورت گیرد. از میان درمان‌های نگهدارنده، متادون (methadone) و بوپرنورفین (buprenorphine) پُرکاربردترین داروها هستند. متادون به دوزهای روزانه نیاز دارد، در حالی که LAAM (لوومتادیل استات هیدروکلراید (levomethadyl acetate hydrochloride)) باید هر دو یا سه روز یک بار مصرف شود. LAAM به دلیل نگرانی در مورد تاثیرات تهدید کننده زندگی بر قلب از بازار خارج شده است.
مداخلات روانی‌اجتماعی عبارتند از استراتژی روان‌شناختی یا اجتماعی برای دستیابی به یک مزیت درمانی در بیماران بستری. شایع‌ترین رویکردهای مورد استفاده عبارتند از: درمان شناختی رفتاری، روش‌های مبتنی بر این فرض که سوء مصرف مواد در نوجوانان یک رفتار آموخته‌شده است و می‌توان آن را کنار گذاشت؛ مدیریت احتمالی (contingency management)، این روش از پاداش و تنبیه متناسب برای افزایش انگیزه برای ترک اعتیاد استفاده می‌کند: خانواده‌درمانی نیز بر این مفهوم استوار است که سوء مصرف مواد در نوجوانان ناشی از تعاملات و رفتارهای ناسازگار در خانواده است؛ مشاوره ترک اعتیاد که شامل تاکید قوی بر پرهیز، کمک به حل مشکلات اجتماعی، خانوادگی و حقوقی می‌شود. این رویکرد درمانی بر رفتارها و وقایع بیرونی به جای فرآیندهای درون‌روانی تمرکز دارد؛ جامعه‌درمانی و رویکرد انگیزشی به جای مقابله مستقیم و گاهی تهاجمی با مقاومت بیمار برای ترک اعتیاد، با این مقاومت به صورت «انعطاف‌پذیرانه» برخورد می‌کند. همزمان با این موارد، از طریق استفاده از روش‌های مشخص به بیمار کمک می‌کند تا انگیزه بیشتری برای ترک مصرف پیدا کند.
ویژگی‌‌های مطالعه
نویسندگان مرور متون علمی را جست‌وجو کرده و دو کارآزمایی کنترل‌شده را از ایالات متحده شناسایی کردند که شامل 187 فرد معتاد به هروئین، در سنین 14 تا 21 سال بودند؛ شرکت‌کنندگان به صورت سرپایی درمان شدند. یک مطالعه روی 37 شرکت‌کننده، متادون را با لوو-آلفا-استیل‌متادول (levo-alpha-acetylmethadol; LAAM) برای درمان نگهدارنده مقایسه کرد. پس از 16 هفته درمان نگهدارنده، نوجوانان سم‌زدایی شدند. کارآزمایی دوم روی 150 نوجوان، بوپرنورفین و نالوکسان (naloxone) را به عنوان درمان نگهدارنده به مدت نه هفته و سپس دوزهای کاهش‌یافته را تا 12 هفته با سم‌زدایی بوپرنورفین طی 14 روز مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
در اولین کارآزمایی، متادون و LAAM منجر به میزان مشابهی از بهبودی در عملکرد اجتماعی شدند. هیچ موردی از عارضه جانبی گزارش نشد.
در کارآزمایی دوم، به نظر می‌رسید که درمان نگهدارنده در حفظ بیماران برای ادامه درمان موثرتر بود، اما در کاهش سوء مصرف مواد اثربخشی چندانی نداشت. در پیگیری یک سال، میزان استفاده از اوپیوئیدها که توسط خود بیماران گزارش شدند، به وضوح در گروه درمان نگهدارنده کمتر بود و نوجوانان بیشتری در دیگر برنامه‌های ترک اعتیاد وارد شدند. شایع‌ترین عارضه جانبی در هر دو گروه، سردرد بود. هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج نشد.
نتیجه‌گیری در مورد استفاده از مداخلات دارویی نگهدارنده بر اساس فقط دو کارآزمایی، دشوار است. انجام کارآزمایی‌ها روی افراد جوان ممکن است به دلایل عملی و اخلاقی دشوار باشد.
کیفیت شواهد
این مرور به دلیل تعداد بسیار کم کارآزمایی‌های بازیابی‌شده محدود بود. کیفیت شواهد برای مقایسه میان متادون و LAAM در سطح بسیار پائین و برای مقایسه میان سم‌زدایی بوپرنورفین و درمان نگهدارنده بوپرنورفین در سطح پائین بود. این شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است.
نتیجه‌گیری بر اساس نتایج فقط دو کارآزمایی، دشوار است. یکی از دلایل احتمالی کمبود شواهد می‌تواند دشواری در انجام کارآزمایی‌هایی روی افراد جوان به دلایل عملی و اخلاقی باشد.
پیش از انجام مطالعاتی که درمان‌های نگهدارنده دارویی مختلف را با هم مقایسه کنند، نیاز فوری به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر وجود دارد که درمان نگهدارنده را با درمان سم‌زدایی یا درمان روانی‌اجتماعی به تنهایی مقایسه کنند. این مطالعات باید دوره پیگیری طولانی داشته و نرخ عود پس از پایان درمان و عملکرد اجتماعی (سازگاری در مدرسه یا محل کار، روابط خانوادگی) را اندازه‌گیری کنند.
متون علمی که به موضوع درمان‌های موثر برای بزرگسالان وابسته به اوپیوئیدها می‌پردازند، به وضوح نشان می‌دهند که دارودرمانی بخش ضروری و قابل قبول درمان‌های موثر برای مدیریت بالینی وابستگی به اوپیوئیدها است. با این وجود، هیچ مروری منتشر نشده که به‌طور سیستماتیک اثربخشی درمان نگهدارنده دارویی را در نوجوانان ارزیابی کرده باشد.
ارزیابی اثربخشی هر نوعی از درمان نگهدارنده به تنهایی یا همراه با مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم انجام مداخله، دیگر مداخلات دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی برای حفظ پایبندی نوجوانان به درمان، کاهش مصرف مواد مخدر، و بهبود سلامت و وضعیت اجتماعی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (ژانویه 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (2014، شماره 1)؛ PubMed (ژانویه 1966 تا ژانویه 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا ژانویه 2014)؛ CINAHL (ژانویه 1982 تا ژانویه 2014)؛ Web of Science (1991 تا ژانویه 2014) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد هر نوعی از مداخله دارویی نگهدارنده به تنهایی یا همراه با مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با عدم انجام مداخله، دارونما (placebo)، دیگر مداخلات دارویی، سم‌زدایی (detoxification) دارویی یا مداخلات روانی‌اجتماعی در نوجوانان (13 تا 18 سال).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
دو کارآزمایی را شامل 189 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک مطالعه با 35 شرکت‌کننده، پس از سم‌زدایی بیماران، متادون (methadone) را با لوو-آلفا-استیل‌متادول (levo-alpha-acetylmethadol; LAAM) به عنوان درمان نگهدارنده به مدت 16 هفته مقایسه کرد. مطالعه دیگر با 154 شرکت‌کننده، درمان نگهدارنده را با بوپرنورفین-نالوکسان (buprenorphine-naloxone) و سم‌زدایی را با بوپرنورفین مقایسه کرد. متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا دو مطالعه مقایسه‌های متفاوتی را ارزیابی کردند.
در مطالعه‌ای که به مقایسه متادون و LAAM پرداخت، نویسندگان اعلام کردند که هیچ تفاوتی در سوء مصرف مواد مخدر یا عملکرد اجتماعی بیماران وجود نداشت (داده‌ها نشان داده نشدند). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. هیچ عارضه جانبی مانند تهوع، استفراغ، یبوست، ضعف یا خستگی توسط شرکت‌کنندگان مطالعه گزارش نشد.
در مقایسه میان درمان نگهدارنده بوپرنورفین و سم‌زدایی بوپرنورفین، درمان نگهدارنده در حفظ بیماران برای ادامه درمان موثرتر به نظر رسید (خطر نسبی (RR) برای موارد خروج از مطالعه: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.54)، اما در کاهش تعداد بیماران با تست ادرار مثبت در پایان مطالعه موثر نبود (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.22). مصرف اوپیوئید گزارش‌شده توسط خود بیمار در پیگیری یک ساله به‌طور قابل توجهی در گروه نگهدارنده کمتر بود، حتی اگر هر دو گروه سطح بالایی را از مصرف اوپیوئید گزارش کردند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.95). در پیگیری 12 ماه، تعداد بیشتری از بیماران گروه نگهدارنده در دیگر برنامه‌های درمان اعتیاد وارد شدند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.88). سطح کیفیت شواهد پائین بود. هیچ عارضه جانبی جدی منتسب به بوپرنورفین-نالوکسان توسط شرکت‌کنندگان مطالعه گزارش نشد و هیچ بیماری به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج نشد. شایع‌ترین عارضه جانبی سردرد بود که توسط 16% تا 21% از بیماران هر دو گروه گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.