پیشینه
عفونت‌ها مهم‌ترین علت مرگ‌ومیرهای نوزادان در سراسر جهان بوده و تقریبا یک‌سوم از تمام موارد مورتالیتی نوزادان را تشکیل می‌دهند. اعمال مداخلات مقرون به صرفه، قابل اجرا و کارآمد برای کاهش عفونت‌های نوزادی و بهبود بقا (survival) در نوزادان مورد نیاز است. کلرهگزیدین (chlorhexidine)، یک عامل آنتی‌سپتیک با طیف وسیع و فعال در برابر ارگانیسم‌های شایعی است که باعث عفونت‌های پری‌ناتال می‌شوند. استفاده از کلرهگزیدین روی پوست یا بند ناف نوزاد، یا هر دو، برای پیشگیری از عفونت یک راهبرد احتمالی برای بهبود بقا (survival) در نوزادان است. در این مرور، تاثیرات مراقبت از پوست یا بند ناف نوزاد را با کلرهگزیدین در مقایسه با مراقبت روتین یا عدم درمان بر بقای نوزادان و عفونت‌ها در نوزادان تازه متولد شده در بیمارستان یا در سطح جامعه ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی پزشکی را برای یافتن مطالعات انجام‌شده در بیمارستان‌ها و جوامع جست‌وجو کردیم که عفونت‌ها و مرگ‌ومیرها را در نوزادانی که به‌طور تصادفی برای دریافت مراقبت با کلرهگزیدین یا روش استاندارد انتخاب شدند، ارزیابی کردند. این جست‌وجوها تا نوامبر 2013 انجام شدند. تعداد 12 مطالعه مرتبط یافت شد: هفت مطالعه بیمارستان-محور و پنج مطالعه جامعه-محور. در چهار مطالعه علاوه بر مراقبت از پوست و بند ناف نوزاد، شست‌وشوی واژینال مادر با کلرهگزیدین انجام شد. مطالعات واردشده از 6 تا 37 ماه به طول انجامیدند. تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات واردشده از 112 تا 29,760 نفر متغیر بودند. هیچ یک از مطالعات واردشده، تضاد منافع را اعلام نکرده یا از شرکت‌های داروسازی حمایت مالی دریافت نکردند.
یافته‌های کلیدی
پاک‌سازی پوست یا بند ناف نوزاد با کلرهگزیدین در مقایسه با مراقبت معمول در بیمارستان‌ها
پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف ممکن است هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادان ایجاد نکند. با این حال، پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین احتمالا خطر ابتلا به امفالیت (omphalitis) یا عفونت را کاهش می‌دهد.
پاک‌سازی پوست با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف ممکن است منجر به هیچ تفاوتی در بروز امفالیت یا عفونت نشود (هیچ یک از مطالعات در این مقایسه تاثیرات درمان‌ها را بر مورتالیتی نوزادان گزارش نکردند).
پاک‌سازی پوست یا بند ناف نوزاد با کلرهگزیدین در مقایسه با مراقبت معمول در سطح جامعه
پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف، میزان مورتالیتی نوزادان و امفالیت یا عفونت‌ها را کاهش می‌دهد. تفاوتی میان پاک‌سازی پوست با کلرهگزیدین و مراقبت معمول پوست از نظر مورتالیتی نوزادان وجود نداشت (هیچ یک از مطالعات در این مقایسه تاثیرات درمان‌ها را بر امفالیت یا عفونت گزارش نکردند).
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله (محلول استریل سالین) در بیمارستان‌ها
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم پاک‌سازی احتمالا هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادان و عفونت ایجاد نمی‌کند. پاک‌سازی واژینال مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن، خطر بروز هیپوترمی (hypothermia) را افزایش می‌دهد.
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله (محلول استریل سالین) در سطح جامعه
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله احتمالا هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادان ایجاد نمی‌کند. استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله، احتمالا خطر عفونت‌های نوزادی را کاهش می‌دهد (هیچ یک از مطالعاتی که در این مقایسه گنجانده شدند، تاثیراتی را بر بروز امفالیت گزارش نکردند).
کیفیت شواهد
میزان اطمینان نسبت به تخمین این تاثیر (کیفیت شواهد) برای تاثیرات کلرهگزیدین بر مورتالیتی نوزادان و امفالیت یا عفونت‌ها متفاوت بود (پائین، متوسط و بالا). دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، مطالعات ضعیف و نبود داده‌های کافی بودند.
در مورد تاثیر کلرهگزیدین استفاده‌شده روی بند ناف نوزادان در محیط بیمارستان بر مورتالیتی نوزادان، عدم قطعیت وجود دارد. کیفیت شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر بروز عفونت برای استفاده در پاک‌سازی بند ناف، در سطح متوسط و برای استفاده روی پوست، در سطح پائین است. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که مراقبت از پوست یا بند ناف با کلرهگزیدین در مراکز سطح جامعه منجر به 50% کاهش در بروز امفالیت و 12% کاهش در مورتالیتی نوزادان می‌شود. استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر در مقایسه با مراقبت معمول احتمالا هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادان در بیمارستان‌ها ایجاد نمی‌کند. کلرهگزیدین واژینال برای مادر در مقایسه با مراقبت معمول هیچ تفاوتی را در خطر ابتلا به عفونت در محیط‌های بیمارستانی ایجاد نمی‌کند. عدم قطعیت در مورد تاثیر کلرهگزیدین واژینال برای مادر بر پیامدهای مورتالیتی نشان‌دهنده حجم نمونه کوچک و نرخ پائین رویدادها در محیط جامعه است.
دستیابی به مداخلات مقرون به صرفه، قابل اجرا و کارآمد برای کاهش عفونت‌های نوزادی و بهبود بقا (survival) در نوزادان مورد نیاز است. کلرهگزیدین (chlorhexidine)، یک عامل آنتی‌سپتیک موضعی فعال با طیف وسیع علیه ارگانیسم‌های هوازی و بی‌هوازی است و کلونیزاسیون باکتریایی (bacterial colonisation) نوزاد را کاهش داده و ممکن است عفونت را نیز کاهش دهد.
ارزیابی کارآمدی کلرهگزیدین در مراقبت از پوست یا بند ناف نوزاد در برابر مراقبت‌های روتین یا عدم درمان برای پیشگیری از بروز عفونت در نوزادان نارس دیرهنگام (late preterm) یا ترم تازه متولد شده در بیمارستان و مراکز سطح جامعه.
CENTRAL، آخرین شماره کتابخانه کاکرین ، MEDLINE (1966 تا نوامبر 2013)، EMBASE (1980 تا نوامبر 2013) و CINAHL (1982 تا نوامبر 2013) را جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های در حال انجام با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر شناسایی شدند: www.clinicaltrials.gov و www.controlled-trials.com .
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده خوشه‌ای (cluster) و مجزا در مورد استفاده از کلرهگزیدین (برای مراقبت از پوست، یا مراقبت از بند ناف، یا هر دو) در نوزادان نارس دیرهنگام یا ترم در بیمارستان‌ها و مراکزی در سطح جامعه واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. سه نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری و انتخاب کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد. خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های خطر (risk difference; RDs) تجمعی را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کرده، و نتایج را با استفاده از جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» بر اساس روش GRADE ارائه کردیم.
تعداد 12 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم. هفت مطالعه بیمارستان-محور و پنج مطالعه جامعه-محور وجود داشتند. در چهار مطالعه علاوه بر مراقبت از پوست و بند ناف نوزاد، شست‌وشوی واژینال مادر با کلرهگزیدین انجام شد.
پاک‌سازی پوست یا بند ناف نوزاد با کلرهگزیدین در مقایسه با مراقبت معمول در بیمارستان‌ها
شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی نشان داد که پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف ممکن است هیچ تفاوتی را در مورتالیتی نوزادان ایجاد نکند (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.04). شواهدی با کیفیت متوسط از دو کارآزمایی نشان داد که پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف احتمالا خطر ابتلا به امفالیت (omphalitis)/عفونت‌ها را کاهش می‌دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.84).
شواهدی با کیفیت پائین از دو کارآزمایی نشان داد که پاک‌سازی پوست با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف ممکن است هیچ تفاوتی را در بروز امفالیت/عفونت ایجاد نکند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.39). هیچ یک از مطالعات در این مقایسه تاثیرات درمان‌ها را بر مورتالیتی نوزادان گزارش نکردند.
پاک‌سازی پوست یا بند ناف نوزاد با کلرهگزیدین در مقایسه با مراقبت معمول در سطح جامعه
شواهدی با کیفیت بالا از سه کارآزمایی نشان داد که پاک‌سازی بند ناف با کلرهگزیدین در مقایسه با خشک نگه داشتن بند ناف مورتالیتی نوزادان (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.92) و امفالیت/عفونت‌ها (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.57) را کاهش می‌دهد.
شواهدی با کیفیت بالا از یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان پاک‌سازی پوست با کلرهگزیدین و مراقبت معمول پوست از نظر مورتالیتی نوزادان نشان نداد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.23). هیچ یک از مطالعات در این مقایسه تاثیرات درمان‌ها را بر امفالیت/عفونت گزارش نکردند.
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله (محلول استریل سالین) در بیمارستان‌ها
شواهدی با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن و عدم مداخله از نظر مورتالیتی نوزادان نشان نداد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.42). شواهدی با کیفیت بالا از دو کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن و عدم مداخله از نظر خطر بروز عفونت نشان نداد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.16).
یافته‌های یک کارآزمایی نشان دادند که پاک‌سازی واژینال مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن منجر به افزایش خطر هیپوترمی (hypothermia) می‌شود (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.49).
استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله (محلول استریل سالین) در سطح جامعه
شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را میان استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن و عدم مداخله از نظر مورتالیتی نوزادان نشان نداد (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.03). شواهدی با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی نشان داد که استفاده از کلرهگزیدین واژینال برای مادر همراه با پاک‌سازی کل بدن در مقایسه با عدم مداخله، احتمالا خطر عفونت‌های نوزادی را کاهش می‌دهد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.95). این مطالعات تاثیر مداخله را بر امفالیت گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.