سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات استفاده از آگونیست‌های GnRH را بر بلوغ نهایی تخمک در چرخه‌های درمانی IVF/ICSI با آنتاگونیست GnRH بررسی کردیم.
پیشینه
تحریک بلوغ تخمک، فرآیند تمایز نهایی یک تخمک نابالغ پیش از لقاح در چرخه‌های تحریک‌نشده یا تحریک‌شده با تکنیک‌های کمک باروری است. از دو هورمون می‌توان برای تحریک بلوغ تخمک استفاده کرد: گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG)، که درمان استاندارد است، و آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (آگونیست GnRH). در این مرور، مزایا و مضرات آگونیست‌های GnRH را به عنوان محرک‌های بلوغ تخمک ارزیابی کردیم. شواهد تا سپتامبر 2014 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 17 مطالعه (1817 زن) را وارد کردیم. محققان چرخه‌های تازه یا اهدایی را در زنان در معرض خطر متفاوت ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) ارزیابی کردند. نویسندگان چهار مطالعه بیان کردند که این مطالعات از نظر مالی تامین مالی شدند. اکثر مطالعات نتوانستند منبع مالی خود را فاش کنند.
نتایج کلیدی
محرک‌های آگونیست GnRH به‌طور قابل توجهی خطر بروز تحریک بیش از حد تخمدان را کاهش می‌دهد، اما شانس بارداری را در چرخه‌های درمان IVF/ICSI با اتولوگ تازه در مقایسه با HCG کاهش می‌دهد. استفاده از آگونیست GnRH به عنوان محرک بلوغ تخمک می‌تواند برای زنانی که تصمیم می‌گیرند از انتقال تازه اجتناب کنند (به هر دلیلی)، برای زنانی که تخمک‌ها را به گیرندگان اهدا می‌کنند یا برای زنانی که می‌خواهند تخمک‌های خود را برای استفاده بعدی در زمینه حفظ باروری منجمد کنند، مفید باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای اکثر مقایسه‌ها در سطح متوسط بود. محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری (bias) ناشی از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه.
تحریک بلوغ نهایی تخمک با آگونیست GnRH به جای HCG در چرخه‌های درمان IVF/ICSI با آنتاگونیست GnRH اتولوگ تازه، از بروز OHSS که منجر به تولد زنده نشود، پیشگیری می‌کند. در چرخه‌های اهداکننده-گیرنده، استفاده از آگونیست‌های GnRH به جای HCG منجر به بروز کمتر OHSS شد، بدون وجود شواهدی دال بر تفاوت در نرخ تولد زنده.
شواهد نشان می‌دهد که استفاده از آگونیست GnRH به عنوان محرک نهایی بلوغ تخمک در چرخه‌های اتولوگ تازه با نرخ پائین‌تر تولد زنده، نرخ پائین‌تر بارداری پایدار (بارداری بیش از 12 هفته) و نرخ بالاتر سقط جنین زودرس (کمتر از 12 هفته) همراه است. استفاده از آگونیست GnRH به عنوان محرک بلوغ تخمک می‌تواند برای زنانی که تصمیم می‌گیرند از انتقال تازه اجتناب کنند (به هر دلیلی)، زنانی که تخمک‌ها را به گیرندگان اهدا می‌کنند یا زنانی که می‌خواهند تخمک‌های خود را برای استفاده بعدی در زمینه حفظ باروری منجمد کنند، مفید باشد.
گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotropin; HCG) به‌طور معمول برای تحریک بلوغ نهایی تخمک استفاده می‌شود که در چرخه‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF)/تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) آغاز می‌شود، اما استفاده از HCG برای این منظور ممکن است اشکالاتی داشته باشد. آگونیست‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH) جایگزینی را برای HCG در رژیم‌های درمانی تحریک بیش از حد کنترل‌شده تخمدان (controlled ovarian hyperstimulation; COH) ارائه می‌کنند که در آن چرخه با آنتاگونیست GnRH کاهش یافته است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از آگونیست‌های GnRH در مقایسه با HCG برای تحریک بلوغ نهایی تخمک در IVF و ICSI برای زنان تحت COH در پروتکل آنتاگونیست GnRH.
بانک‌های اطلاعاتی را شامل پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری (MDSG)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن مقالات منتشرشده و منتشرنشده (به هر زبانی) از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از کاربرد آگونیست‌های هورمون آزادکننده گنادوتروپین در مقابل HCG برای تحریک تخمک در چرخه‌های درمان IVF/ICSI با آنتاگونیست GnRH جست‌وجو کردیم. جست‌وجو تا 8 سپتامبر 2014 به‌روز است.
RCTهایی وارد شدند که پیامدهای بالینی استفاده از محرک‌های آگونیست GnRH را در مقابل HCG برای تحریک بلوغ نهایی تخمک در زنان تحت دوره‌های درمانی IVF/ICSI با آنتاگونیست GnRH مقایسه کردند.
دو یا چند نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعه را بررسی کردند. تاثیرات درمان با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) خلاصه شده و آنالیز‌های زیرگروه برای کشف منابع ناهمگونی (heterogeneity) انجام شدند. تاثیرات درمان به صورت تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و نسبت شانس (ORs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous)، همگی با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده و نرخ سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر مقایسه از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده شد.
ما 17 RCT (تعداد 1847) را وارد کردیم، که 13 مطالعه چرخه‌های اتولوگ تازه (fresh autologous cycles) و چهار مطالعه چرخه‌های اهداکننده-گیرنده را ارزیابی کردند. در چرخه‌های اتولوگ تازه، آگونیست‌های GnRH با نرخ تولد زنده کمتری نسبت به HCG همراه بودند (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.70؛ پنج RCT؛ 532 زن، I 2 = 56%، شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می دهد که برای یک زن با 31% شانس تولد زنده هنگام استفاده از HCG، احتمال تولد زنده با استفاده از آگونیست GnRH بین 12 و 24% خواهد بود.
در زنانی که سیکل‌های اتولوگ تازه را پشت سر می‌گذارند، آگونیست‌های GnRH با بروز کمتر OHSS خفیف، متوسط یا شدید نسبت به HCG همراه بودند (OR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.47؛ هشت RCT؛ 989 زن، I² = 42%، شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد که برای یک زن با خطر 5% در ابتلا به OHSS خفیف، متوسط یا شدید با استفاده از HCG، این خطر با استفاده از آگونیست GnRH میان صفر و 2% خواهد بود.
در زنانی که سیکل‌های اتولوگ تازه را پشت سر می‌گذارند، آگونیست‌های GnRH با نرخ کمتر بارداری پایدار نسبت به HCG (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.91؛ 11 مطالعه، 1198 زن، I 2 = 59%، شواهد با کیفیت پائین) و نرخ بالاتر سقط زودرس (OR: 1.74؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.75؛ 11 RCT؛ 1198 زن، I² = 1%، شواهد با کیفیت متوسط) همراه بودند. با این حال، تاثیر مداخله وابسته به نوع حمایت فاز لوتئال ارائه شده (با یا بدون فعالیت هورمون لوتئین کننده (luteinising hormone; LH)) بود؛ نرخ بالاتر بارداری در گروه HCG فقط برای گروهی اعمال شد که حمایت فاز لوتئال را بدون فعالیت LH دریافت کردند (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.62؛ I 2 = 73%، پنج RCT؛ 370 زن). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها در خطر بارداری چند قلویی یافت نشد (OR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.30 تا 30.47؛ دو RCT؛ 62 زن، I 2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین).
در زنانی با چرخه‌های اهداکننده-گیرنده، هیچ شواهدی، تفاوت میان گروه‌ها را در نرخ تولد زنده (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.61؛ یک RCT؛ 212 زن) یا نرخ بارداری پایدار (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.32؛ سه RCT؛ 372 زن، I² = 0%) نشان ندادند. شواهدی را مبنی بر بروز کمتر OHSS در گروه آگونیست GnRH نسبت به گروه HCG یافتیم (OR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.28؛ سه RCT؛ 374 زن، I² = 0% ).
محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد عبارت بودند از خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام در مطالعات واردشده.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.