سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر داروهای ضدالتهابی استروئیدی (یعنی کورتیکواستروئیدها) را که از راه خوراکی یا تزریقی (یعنی سیستمیک) در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های بالینی استاندارد برای تسکین و برطرف شدن حملات حاد شکایات بینی و سینوس (به عنوان مثال سینوزیت حاد) در کودکان و بزرگسالان تجویز می‌شود، مرور کردیم.
پیشینه
سینوزیت حاد ممکن است مستقیما توسط عفونت‌های ویروسی یا باکتریایی و پاسخ التهابی بدن به این عفونت‌ها ایجاد شود. بنابراین، درمان‌های ضدالتهابی ممکن است در درمان این وضعیت موثر باشد. مرورهای قبلی فقط تاثیرات مفید مختصری را از تجویز اسپری بینی کورتیکواستروئیدها نشان می‌دهند. مشخص نیست که دلیل آن، نرسیدن کورتیکواستروئیدهای داخل بینی به مجاری بینی (دچار انسداد) است یا به این دلیل که داروهای ضدالتهابی کار نمی‌کنند.
ویژگی‌‌های مطالعه
این مرور، شواهد را تا 19 فوریه 2014 وارد کرد. پنج کارآزمایی شامل 1193 شرکت‌کننده 15 سال و بالاتر مبتلا به سینوزیت حاد وارد شدند. در چهار کارآزمایی، شرکت‌کنندگان، آنتی‌بیوتیک را به علاوه کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا آنتی‌بیوتیک را به همراه درمان کنترل دریافت کردند، در حالی که یک کارآزمایی تاثیرات کورتیکواستروئیدها را به تنهایی ارزیابی کرد. اطلاعات در مورد تسکین نشانه‌ها فقط برای کوتاه‌مدت (دو هفته یا کمتر) در دسترس بود و هیچ کارآزمایی‌ای در مورد نرخ عود گزارشی را ارائه نکرد. هیچ داده‌ای برای کودکان در دسترس نبود.
پیامدهای کلیدی
پس از ترکیب یافته‌های کارآزمایی، نتایج نشان می‌دهند بزرگسالان تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی به همراه آنتی‌بیوتیک، نسبت به افرادی که دارونما یا داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) را به همراه آنتی‌بیوتیک دریافت کردند، احتمال بیشتری برای تسکین نشانه‌ها در کوتاه‌مدت داشتند. برای بهره‌مندی یک فرد از درمان، هفت نفر باید تحت درمان قرار گیرند (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT)). کارآزمایی‌ای که تاثیرات کورتیکواستروئیدهای خوراکی را بدون آنتی‌بیوتیک ارزیابی کرد، هیچ تاثیر مفیدی را در مقایسه با دارونما نشان نداد. عوارض جانبی گزارش‌شده در بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، خفیف بوده (تهوع، استفراغ، شکایات معده) و تفاوت معنی‌داری با بیماران دریافت‌کننده دارونما نداشتند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد مربوط به تجویز کورتیکواستروئیدهای خوراکی را به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها، پائین ارزیابی کردیم (تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اعتماد ما به برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله دارد و احتمالا تخمین را تغییر می‌دهد) زیرا شواهد از چهار کارآزمایی، شامل تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان، با خطر سوگیری قابل توجه، مشتق شدند. شواهد موجود مبنی بر تاثیر کورتیکواستروئیدهای خوراکی بدون آنتی‌بیوتیک فقط از یک کارآزمایی با کیفیت بالا مشتق شد و بنابراین سطح کیفیت آن را در حد متوسط ارزیابی کردیم (تحقیقات بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به برآورد اثرگذاری مداخله دارد و ممکن است تخمین را تغییر دهند).
به نظر می‌رسد کورتیکواستروئیدهای خوراکی به عنوان یک تک درمانی برای بیماران بزرگسال مبتلا به سینوزیت حاد با تشخیص بالینی بی‌اثر باشد. داده‌های کنونی در مورد استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به عنوان یک درمان کمکی برای آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی محدود است: تقریبا همه کارآزمایی‌ها در مراکز مراقبت ثانویه انجام شده و خطر سوگیری (bias) وجود دارد. این شواهد محدود نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدهای خوراکی در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است برای تسکین کوتاه‌مدت نشانه‌ها در سینوزیت حاد تا حدی مفید باشند، به‌طوری‌که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) هفت است تا یک نفر از درمان سود ببرد. برای تعیین اینکه کورتیکواستروئیدهای خوراکی مزایای بیشتری نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان سینوزیت حاد دارند یا خیر، به انجام یک کارآزمایی فاکتوریل در مراکز مراقبت اولیه نیاز است.
سینوزیت حاد عبارت است از التهاب و تورم غشاهای مخاطی بینی و پارانازال و یکی از دلایل رایج مراجعه بیماران را به مراکز مراقبت‌های اولیه تشکیل می‌دهد. اختلال دیده شده در عملکرد روزانه و کیفیت زندگی به نشانه‌هایی مانند درد صورت و گرفتگی بینی نسبت داده می‌شود.
ارزیابی تاثیرات مصرف کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر نرخ پاسخ بالینی و تعیین عوارض جانبی و نرخ عود کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت‌های بالینی استاندارد در کودکان و بزرگسالان مبتلا به سینوزیت حاد.
به جست‌وجو در CENTRAL (شماره 1؛ سال 2014)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 1 فوریه 2014) و EMBASE (ژانویه 2009 تا فوریه 2014) پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را با دارونما یا مراقبت‌های بالینی استاندارد برای بیماران مبتلا به سینوزیت حاد مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند.
پنج RCT با مجموع 1193 شرکت‌کننده بزرگسال معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. کیفیت روش‌شناسی را در چهار کارآزمایی در سطح متوسط و در یک کارآزمایی در سطح بالا ارزیابی کردیم. سینوزیت حاد در همه کارآزمایی‌ها از نظر بالینی تعریف شد. با این حال، سه کارآزمایی انجام شده در کلینیک‌های سرپایی گوش، حلق و بینی (ENT) از ارزیابی رادیولوژیکی به عنوان بخشی از معیارهای ورود نیز استفاده کردند. همه شرکت‌کنندگان به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (پردنیزون 24 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم در روز یا بتامتازون 1 میلی‌گرم در روز) یا درمان کنترل (دارونما در چهار کارآزمایی و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) در یک کارآزمایی) اختصاص یافتند. در چهار کارآزمایی، آنتی‌بیوتیک‌ها علاوه بر کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا درمان کنترل تجویز شدند، در حالی که یک کارآزمایی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای خوراکی را به صورت تک درمانی (monotherapy) بررسی کرد.
هنگام ترکیب داده‌های پنج کارآزمایی، شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی قرار گرفتند، نسبت به افرادی که درمان کنترل را دریافت کردند، با احتمال بیشتری بهبودی کوتاه‌مدت را در نشانه‌های خود نشان دادند: در روزهای سوم تا هفتم (خطر نسبی (RR): 1.3؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.1 تا 1.6؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 17%؛ 95% CI؛ 6% تا 29%) و در روزهای چهارم تا 14 (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 1.0 تا 1.5؛ RD: 14%؛ 95% CI؛ 1% تا 27%). آنالیز حساسیت (sensitivity) شامل چهار کارآزمایی با دارونما به عنوان درمان کنترل، نتایج مشابهی را اما با اندازه تاثیرگذاری (effect size) کمتر نشان داد: در روزهای سوم تا هفتم (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 1.1 تا 1.3؛ RD: 11؛ 95% CI؛ 4% تا 17 %) و روزهای چهارم تا 14 (RR: 1.1؛ 95% CI؛ 1.0 تا 1.2؛ RD: 8%؛ 95% CI؛ 2% تا 13%). ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) برای بسیاری از آنالیز‌ها بالا بود. آنالیز زیرگروه نشان داد که تک درمانی با کورتیکواستروئید هیچ تاثیر مفیدی نداشت. علاوه بر این، آنالیز سناریو نشان داد که پیامدهای از دست رفته در گزارش‌های کارآزمایی ممکن است منجر به سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) شود (یک سناریوی بدترین مورد، هیچ تاثیر مفید آماری معنی‌داری را از کورتیکواستروئیدهای خوراکی نشان نداد). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها تاثیر مداخله را بر نرخ عود یا بازگشت نشانه‌ها گزارش نکردند. عوارض جانبی گزارش‌شده در بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، خفیف بوده (تهوع، استفراغ، شکایات معده) و تفاوت معنی‌داری با بیماران دریافت‌کننده دارونما نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.