قسمتی از استخوان ستون فقرات که در ناحیه گردن قرار دارد، ستون فقرات گردنی نامیده می‌شود، و از هفت استخوان (یا مهره) تشکیل شده است. حرکت نسبی این مهره‌ها عمدتا از طریق مفاصل کوچک (به نام مفاصل فاست (facet joint)) که میان هر مهره قرار گرفته‌اند، انجام می‌شود. مفاصل فاست در ستون فقرات گردنی، امکان تحرک خوب گردن را فراهم می‌کنند، اما در برابر دررفتگی آسیب‌پذیر هستند. دررفتگی‌های مفصل فاست ستون فقرات گردنی به صورت معمول در اثر تروماهای با انرژی بالا مانند تصادفات جاده‌ای یا حملات خشونت‌آمیز رخ می‌دهند. تقریبا نیمی از افراد مبتلا به چنین دررفتگی‌هایی، دچار آسیب طناب نخاعی که درون ستون فقرات قرار دارد، می‌شوند. این امر می‌تواند منجر به اختلال قابل توجهی در عملکرد فرد شود (برای مثال فلج). برای این آسیب‌های جدی، معمولا انجام جراحی جهت ثابت نگه داشتن استخوان‌های گردن ضروری است.
رویکردهای مختلف جراحی چه هستند؟
دو مرحله اصلی برای جراحی وجود دارد: جااندازی و تثبیت. جااندازی (reduction) به معنای بازگرداندن استخوان یا مفصل آسیب‌دیده یا دررفته به موقعیت آناتومیک طبیعی خود است، و می‌تواند از طریق جراحی یا جااندازی بسته که با کشش (traction) یا مانیپولاسیون (manipulation) انجام می‌شود، به دست آید. تثبیت (fixation)، یک پروسیجر پزشکی است که برای ثابت نگه داشتن یک یا چند مفصل، یا استخوان شکسته استفاده می‌شود، و معمولا با قرار دادن وسایل جراحی مانند سیم، پیچ، صفحه و میله صورت می‌گیرد. تثبیت این آسیب به‌طور کلی از طریق دو رویکرد جراحی قدامی یا خلفی انجام می‌شود. در رویکرد قدامی گردنی، جراحی از طریق یک برش روی سطح جلویی گردن انجام می‌شود، در حالی که رویکرد خلفی شامل ایجاد یک برش طولی در امتداد خط وسط پشت گردن و ایجاد شکاف در عضلات تا رسیدن به مهره‌های گردنی است. این روش، دسترسی مستقیم به مفاصل فاست دررفته را فراهم می‌کند.
توصیف مطالعات گنجانده‌شده در مرور
متون علمی پزشکی را تا می 2014 جست‌وجو کردیم و دو مطالعه مرتبط را یافتیم که در مجموع شامل 94 بزرگسال مبتلا به دررفتگی مفصل فاست ستون فقرات گردنی بودند. یک کارآزمایی شامل افراد مبتلا به آسیب‌های طناب نخاعی و دیگری شامل افرادی بدون آسیب‌های طناب نخاعی بودند. هر دو مطالعه، رویکردهای جراحی قدامی را در برابر جراحی خلفی مقایسه کردند.
کیفیت شواهد
ابعاد این دو مطالعه کوچک بوده، و هر دو با خطر سوگیری بالا (bias) مواجه بودند. بنابراین، کیفیت شواهد را در سطح بسیار پائین در نظر گرفتیم.
خلاصه شواهد
هیچ یک از این دو مطالعه، تفاوتی را میان این دو رویکرد به لحاظ وضعیت عصبی و درد در مدت یک سال پیدا نکردند. یک مطالعه، همچنین، هیچ تفاوتی را میان این دو رویکرد از نظر کیفیت زندگی گزارش‌شده توسط بیمار نشان نداد. اگرچه یک مطالعه نشان داد که رویکرد قدامی منجر به انحنای طبیعی‌تر گردن می‌شود، مطالعه دیگر گزارش داد که هیچ تفاوتی را میان این دو رویکرد از نظر هم‌ترازی مهره‌های گردن پیدا نکرد. شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت میان این دو رویکرد به لحاظ عوارض جانبی پزشکی، نرخ شکست هنگام استفاده از ابزار (instrumentation) و عفونت وجود نداشت. اگرچه بیش از نیمی (11) از 20 فرد حاضر در گروه رویکرد قدامی در یک مطالعه دچار اختلالات صدا و بلع شدند، همگی در مدت سه ماه برطرف شدند.
نتیجه‌گیری
سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که درباره جهت‌گیری و اندازه تاثیر مداخله بسیار نامطمئن هستیم. بنابراین نمی‌توانیم بگوییم که رویکرد جراحی قدامی یا خلفی برای مدیریت افرادی که دچار دررفتگی در مفاصل فاست ستون فقرات گردنی شدند، بهتر از رویکردهای دیگر است یا خیر. پیشنهاد می‌کنیم که برای انتخاب آگاهانه روش جراحی، پژوهش‌های بیشتری انجام شود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از دو کارآزمایی نشان داد که تفاوت کمی به لحاظ وضعیت عصبی در طولانی‌مدت، درد یا کیفیت زندگی گزارش‌شده توسط بیمار میان رویکردهای جراحی قدامی و خلفی برای مدیریت افراد مبتلا به دررفتگی مفصل فاست ستون فقرات گردنی ساب‌آگزیال وجود داشت. دستیابی به تراز ساژیتال از طریق رویکرد قدامی، بهتر انجام می‌شود. شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت میان گروه‌ها به لحاظ عوارض جانبی پزشکی، نرخ شکست هنگام استفاده از ابزار و عفونت وجود نداشت. اختلالات صدا و بلع که منحصرا در گروه رویکرد قدامی رخ دادند، همگی تا سه ماه برطرف شدند. در مورد این شواهد بسیار نامطمئن هستیم، بنابراین نمی‌توانیم بگوییم کدام رویکرد بهتر از دیگری است. شواهدی برای دیگر رویکردها وجود نداشت. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده چند مرکزی و با کیفیت بالاتر ضروری است.
انتخاب روش جراحی برای مدیریت دررفتگی‌های مفصل فاست ستون فقرات گردنی ساب‌آگزیال (subaxial cervical spine facet dislocation) یک موضوع بحث‌برانگیز میان جراحان ستون فقرات است. دلایل این امر عبارتند از تفاوت در آشنایی تکنیکی و تجربه جراحان با رویکردهای مختلف جراحی، و تفسیر متنوع مطالعات تصویربرداری در مورد وجود فتق دیسک بین مهره‌ای ناشی از تروما و وضعیت عصبی بیمار. علاوه بر این، از آنجایی که رویکردها متفاوت هستند، تغییرات مهمی در پیامدهای عصبی، رادیوگرافی و بالینی وجود دارند.
مقایسه تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) رویکردهای مختلف جراحی مورد استفاده برای درمان بزرگسالان مبتلا به دررفتگی حاد مفصل فاست ستون فقرات گردنی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (9 می 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین ( کتابخانه کاکرین ، شماره 4، سال 2014)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 5 اپریل 2014)؛ MEDLINE برای یافتن استنادات در حال بررسی و دیگر استنادات نمایه نشده (8 می 2013)؛ EMBASE (1980 تا هفته 18 سال 2014)؛ بانک اطلاعاتی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (9 می 2014)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات را تا می 2014 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که اثربخشی رویکردهای جراحی را برای مدیریت بزرگسالان مبتلا به دررفتگی حاد مفصل فاست ستون فقرات گردنی با و بدون آسیب طناب نخاعی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند.
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد این مرور کردیم که در مجموع شامل 94 شرکت‌کننده بودند و نتایج را برای حداکثر 84 شرکت‌کننده گزارش کردند. یک کارآزمایی شامل بیماران مبتلا به آسیب‌های طناب نخاعی و دیگری شامل بیماران بدون آسیب‌های طناب نخاعی بودند. هر دو کارآزمایی رویکردهای جراحی قدامی را در برابر جراحی خلفی مقایسه کردند. هر دو کارآزمایی در معرض خطر سوگیری بالایی بودند، از جمله سوگیری انتخاب (selection bias) (یک کارآزمایی)، سوگیری عملکرد (performance bias) (هر دو کارآزمایی) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (یک کارآزمایی). داده‌ها فقط برای یک پیامد تجمیع شدند: جوش‌نخوردگی (non-union). همچنین با توجه به عدم دقت (imprecision) در نتایج، شواهد برای تمامی پیامدها از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود؛ بدین معنا که سطح عدم قطعیت در مورد تخمین‌ها بالا است.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، تفاوتی را میان این دو رویکرد از نظر بهبود یا وضعیت عصبی پیدا نکردند، در یک مطالعه تفاوت‌های کوچک و از نظر بالینی بی‌اهمیت در نمرات عصبی NASS (انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی (Northern American Spine Society)) (0 تا 100: نمرات مطلوب) در یک سال پیگیری نشان داده شد: میانگین نمرات جراحی قدامی: 85.23 در برابر میانگین نمرات جراحی خلفی: 83.86، (تفاوت میانگین (MD) به نفع رویکرد قدامی معادل 1.37 بود؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.76- تا 12.50؛ 33 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). همان کارآزمایی از لحاظ کیفیت زندگی گزارش‌شده توسط بیمار در مدت یک سال، هیچ تفاوت مرتبطی را میان رویکردها مشاهده نکرد، این مورد با استفاده از نمرات مولفه فیزیکی (MD: -0.08؛ 95% CI؛ 7.26- تا 7.10) و مولفه روانی (MD: 2.88؛ 95% CI؛ 3.32- تا 9.08) فرم نظرسنجی کوتاه 36 آیتمی اندازه‌گیری شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها شواهدی را مبنی بر تفاوت‌های قابل توجه در درد مزمن یا جوش‌نخوردگی پیدا نکردند (2/38 در برابر 2/46؛ خطر نسبی (RR): 1.18؛ 95% CI؛ 0.04 تا 34.91). یک کارآزمایی پس از رویکرد قدامی، تراز ساژیتال بهتر و طبیعی‌تری را نشان داد (MD؛ 10.31- درجه به نفع رویکرد قدامی؛ 95% CI؛ 14.95- درجه تا 5.67- درجه)، در حالی که کارآزمایی دیگر هیچ تفاوت معنی‌داری را در تراز گردن گزارش نکرد. شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت میان گروه‌ها به لحاظ عوارض جانبی پزشکی، نرخ شکست هنگام استفاده از ابزار (instrumentation)، و عفونت وجود نداشت. یک کارآزمایی نشان داد که چندین شرکت‌کننده (11/20) پس از رویکرد جراحی قدامی دچار اختلالات صدا و بلع شدند، در مقابل هیچ‌یک از شرکتکنندگان گروه رویکرد جراحی خلفی (0/22) دچار این اختلالات نشدند (RR: 25.19؛ 95% CI؛ 1.58 تا 401.58)؛ همگی طی سه ماه بهبود یافتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.