پیشینه: افراد بسیاری مبتلا به دمانس هستند و انتظار می‌رود با افزایش سن جمعیت، تعداد آنها نیز افزایش یابد. مشخصه بیشتر انواع دمانس، از دست دادن حافظه و اختلال در دیگر عملکردهای شناختی، همراه با اختلال عملکردی و مشکلاتی در انجام فعالیت‌های روزمره است. افزایش تعداد افراد مبتلا به دمانس به معنای تقاضای بیشتر برای منابع غیررسمی و رسمی مراقبت است. میزان حمایت ارائه‌شده به عواملی مانند وضعیت زندگی، ویژگی‌های بیمار و مراقب، ارائه خدمات و قابلیت دسترسی به شبکه‌های اجتماعی بستگی دارد. علاوه بر هزینه‌های مستقیم مراقبت، هزینه‌های مالی گسترده‌تری نیز وجود دارند، مانند غیبت مراقبان از محل کار برای قرار ملاقات یا بحران‌ها، تبدیل شدن به کارکنان پاره‌وقت، یا ترک کامل کار. توسعه مداخلاتی مانند مدیریت موردی، که هماهنگی میان سازمان‌های مختلف درگیر در مراقبت را در سطح جامعه افزایش می‌دهد، ممکن است حمایت لازم را برای پوشش برخی از نیازهای افراد مبتلا به دمانس و مراقبان آنها ارائه دهد. نحوه سازماندهی و اجرای مدیریت موردی به‌طور گسترده‌ای متفاوت بوده و دسترسی به این نوع مراقبت تحت تاثیر سیاست‌های حمایت مالی مراقبت طولانی‌مدت و تغییرات فرهنگی در کشورهای مختلف قرار دارد. مدیریت موردی روی افراد مبتلا به دمانس و مراقبین در تعدادی از کشورها و سیستم‌های مراقبت سلامت آزمایش شده، اما مشخص نیست که شواهد فعلی از اثربخشی آن پشتیبانی می‌کند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه: تعداد 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را پیدا کردیم که شامل 9615 شرکت‌کننده مبتلا به دمانس در سراسر جهان بودند. یازده RCT شامل مراقبین نیز می‌شدند. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شدند، از نظر حجم نمونه و سیستم مراقبت سلامت متفاوت بودند و انواع مختلف مداخلات مدیریت موردی را با مراقبت‌های معمول یا مراقبت‌های معمول تقویت‌شده مقایسه کردند.
یافته‌های کلیدی: برخی از مطالعات مزیت مدیریت موردی را در کاهش پذیرش در مراکز مراقبت‌های اقامتگاهی (residential) یا خانه‌های سالمندان (nursing homes) (بستری شدن) بررسی کردند. در شش ماه و 18 ماه مزایایی را به نفع مداخله پیدا کردیم اما در 12 و 24 ماه مزیتی مشاهده نشد. با این حال، زمانی که فقط مطالعاتی که به وضوح بر تاخیر در بستری شدن یا طولانی‌تر کردن دوره مراقبت در سطح جامعه متمرکز بودند، وارد شدند، شاهد کاهش موارد بستری در 12 ماه بودیم. برخی از مطالعات مزایای مدیریت موردی را از نظر کاهش طول مدت بستری در بیمارستان بررسی کردند و شواهدی وجود داشت که نشان داد ممکن است این مورد در شش ماه افزایش یابد. برخی از مطالعات نشان دادند که مدیریت موردی در کاهش اختلال رفتاری در 18 ماه، کاهش بار (burden) فرد مراقب و افسردگی و بهبود به‌زیستی (well-being) مراقب در شش ماه و حمایت اجتماعی در 12 ماه موثرتر بود. مدیریت موردی، استفاده از خدمات اجتماعی را افزایش می‌دهد اما اندیکاسیون‌هایی وجود دارد مبنی بر اینکه هزینه‌های کلی مراقبت سلامت ممکن است در سال اول کاهش یابند. برخی از مطالعات گزارش کردند که مدیریت موردی در بهبود افسردگی، توانایی‌های عملکردی یا شناختی بیمار موثرتر از مراقبت معمول نبود. برای ارزیابی اینکه مدیریت موردی می‌تواند طول مدت بستری شدن افراد مبتلا به دمانس را در خانه‌های مراقبت افزایش دهد یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد: مشکلاتی در رابطه با روش‌های انجام مطالعات وجود داشت. به‌طور مشابه، روش‌های متفاوتی که در آنها مداخلات مدیریت موردی ارائه شد و تفاوت در اندازه‌گیری‌های پیامد، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های واضح را دشوار کرد.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه مدیریت موردی در بهبود برخی از پیامدها در مقاطع زمانی معین، هم در فرد مبتلا به دمانس و هم در مراقب او، مفید است. با این حال، ناهمگونی (heterogeneity) چشمگیری میان مداخلات، پیامدهای اندازه‌گیری شده و نقاط زمانی در 13 RCT وارد شده وجود داشت. شواهدی از مطالعاتی با کیفیت خوب نشان می‌دهد پذیرش در خانه‌های مراقبت و هزینه‌های کلی مراقبت سلامت در میان‌‌مدت کاهش می‌یابد؛ با این حال، نتایج در نقاط زمانی طولانی‌تر پیگیری نامطمئن بود. شواهد کافی برای ارزیابی واضح اینکه مدیریت موردی می‌تواند بستری شدن در خانه‌های مراقبت را به تاخیر اندازد یا خیر، وجود نداشت. نتایج نامشخصی در افسردگی، توانایی‌های عملکردی و شناختی بیمار وجود داشت. برای بررسی اینکه چه مولفه‌هایی از مدیریت موردی با بهبود پیامدها مرتبط است، کارهای بیشتری باید انجام شوند. افزایش سازگاری در معیارهای پیامد، از متاآنالیزهای آتی حمایت می‌کند.
تخمین زده می‌شود که بیش از 35 میلیون نفر در جهان مبتلا به دمانس بوده و هزینه‌های اجتماعی آن بسیار بالاست. مدیریت موردی (case management) یک مداخله پیچیده برای سازماندهی و هماهنگی مراقبت در سطح فردی است که به‌طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته و به شدت ترویج شده است، هدف از این مداخله ارائه مراقبت‌های طولانی‌مدت برای افراد مبتلا به دمانس در سطح جامعه به عنوان جایگزینی برای بستری زودهنگام در خانه‌های مراقبتی یا در بیمارستان است.
ارزیابی اثربخشی رویکردهای مدیریت موردی برای حمایت خانگی از افراد مبتلا به دمانس، از دیدگاه افراد مختلف درگیر (بیماران، مراقبان و کارکنان) در مقایسه با دیگر اشکال درمان، از جمله «درمان به صورت معمول»، درمان استاندارد جامعه و دیگر مداخلات مدیریت غیرموردی.
تا 31 دسامبر 2013 بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: ALOIS، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین، کتابخانه کاکرین ، MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science (شامل Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) و Social Science Citation Index)، بانک اطلاعاتی Campbell Collaboration/SORO و پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین. این جست‌وجو را در ماه مارچ 2014 به‌روز کردیم، اما نتایج هنوز ترکیب نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره مداخلات مدیریت موردی برای افراد مبتلا به دمانس که در سطح جامعه زندگی می‌کنند و مراقبانشان، در این مرور می‌گنجانیم. مداخلات را غربال کردیم تا اطمینان حاصل شود که آنها بر برنامه‌ریزی و هماهنگی در مراقبت متمرکز بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و ارزیابی‌های «خطر سوگیری (bias)» را با استفاده از معیارهای کاکرین انجام دادند. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) میان گروه‌ها همراه با فاصله اطمینان (95% CI) آنها استفاده کردیم. در جایی که اقتضا می‌کرد، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) یا ثابت (fixed-effects model) استفاده کردیم. برای داده‌های دو تایی (binary) یا دو حالتی (dichotomous data)، نسبت شانس (OR) متناظر آنها را با 95% CI محاسبه کردیم. ناهمگونی (heterogeneity) را با استفاده از آماره I² ارزیابی کردیم.
تعداد 13 مورد RCT را شامل 9615 شرکت‌کننده مبتلا به دمانس در این مرور گنجاندیم. مداخلات مدیریت موردی در مطالعات متفاوت بودند. به‌طور کلی خطر سوگیری را در سطح پائین تا متوسط در نظر گرفتیم؛ 69% از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) بودند.
گروه مدیریت موردی به‌طور قابل توجهی کمتر احتمال داشت که در مدت شش ماه (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.98؛ n = 5741؛ 6 RCT؛ I² = 0%؛ P = 0.02) و در 18 ماه (OR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.61؛ n = 363؛ 4 RCT؛ I² = 0%؛ P = 0.003) در مراکز مراقبتی بستری شوند (پذیرش در مراکز مراقبت‌های اقامتگاهی (residential) یا خانه‌های سالمندان (nursing homes)). با این حال، تاثیرات در 10 تا 12 ماه (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.08؛ n = 5990؛ 9 RCT؛ I² = 48%؛ P = 0.39) و 24 ماه (OR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.03؛ n = 201؛ 2 RCT؛ I² = 0%؛ P = 0.94) نامطمئن بود. شواهدی از یک کارآزمایی مبنی بر کاهش تعداد روزهای سپری‌شده در هر ماه در یک مرکز مراقبت‌های اقامتگاهی یا واحد بیمارستانی در گروه مدیریت موردی طی شش ماه (MD: -5.80؛ 95% CI؛ 7.93- تا 3.67-؛ n = 88؛ 1 RCT؛ P < 0.0001) و در 12 ماه (MD: -7.70؛ 95% CI؛ 9.38- تا 6.02-؛ n = 88؛ 1 RCT؛ P < 0.0001) وجود داشت. یک کارآزمایی طول مدت زمانی را که شرکت‌کنندگان طی 12 ماه در مراکز مراقبتی بستری شدند، گزارش کرد و تاثیرات نامطمئن بودند (نسبت خطر (HR): 0.66؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.14؛ 0.14 = P). تفاوتی در تعداد افراد بستری شده در بیمارستان در شش ماه (4 RCT؛ 439 شرکت‌کننده)، در 12 ماه (5 RCT؛ 585 شرکت‌کننده) و در 18 ماه (5 RCT؛ 613 شرکت‌کننده) وجود نداشت. تاثیر قابل توجهی برای مورتالیتی در 4 تا 6 ماه، 12 ماه، 18 تا 24 ماه و 36 ماه، و برای کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان یا مراقبان در 4، 6، 12 و 18 ماه، وجود نداشت. شواهد کمی مبنی بر مزایای مداخله برای کاهش بار (burden) مراقب در شش ماه دیده شد (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.01-؛ n = 4601؛ 4 RCT؛ I² = 26%؛ P = 0.03) اما تاثیرات آن در 12 یا 18 ماه نامطمئن بودند. علاوه بر این، برخی شواهد نشان دادند که مدیریت موردی در کاهش اختلال رفتار در 18 ماه موثرتر بود (SMD: -0.35؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.07-؛ n = 206؛ 2 RCT؛ I² = 0%؛ P = 0.01) اما تاثیرات در چهار ماه (2 RCT)، شش ماه (4 RCT) یا 12 ماه (5 RCT) نامطمئن بودند.
در گروه مدیریت موردی بهبود بسیار اندکی در افسردگی مراقب در 18 ماه مشاهده شد (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.01-؛ n = 2888؛ 3 RCT؛ I² = 0%؛ P = 0.03). از طرفی دیگر، گروه مدیریت موردی بهبودی بیشتری را در به‌زیستی (well-being) مراقب در یک مطالعه واحد طی شش ماه نشان داد (MD: -2.20؛ CI از 4.14- تا 0.26-؛ n = 65؛ 1 RCT؛ P = 0.03) اما تاثیرات در 12 یا 18 ماه نامطمئن بودند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه مدیریت موردی هزینه کل خدمات را در 12 ماه کاهش داد (SMD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.02-؛ n = 5276؛ 2 RCT؛ P = 0.01) و هزینه‌های دلاری کمتری را در مدت سه سال ایجاد کرد (MD: -705.00؛ 95% CI؛ 1170.31- تا 239.69-؛ n = 5170؛ 1 RCT؛ P = 0.003). داده‌های تعدادی از پیامدها به‌طور هم‌سو و سازگار نشان می‌دهند که گروه مداخله به‌طور قابل توجهی خدمات اجتماعی بیشتری را دریافت می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.