موضوع چیست؟
در زنان بارداری که از قبل مبتلا به دیابت بوده‌اند، میزان قند خون می‌بایست با کمک رژیم مناسب غذایی، ورزش، انسولین یا سایر داروها، ویزیت در کلینیک و پایش در حدود معینی پایدار و ثابت تنظیم شود. این مرور، به بررسی هدف‌گذاری مناسب برای کنترل سطح قند خون در زنان بارداری که از پیش مبتلا به دیابت بوده‌اند، می‌پردازد.
چرا این موضوع مهم است؟
در زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 هستند، خطر از دست رفتن بارداری، نوزادان درشت و مرگ نوزادان بیشتر است. میزان بالای قند خون و مقاومت به انسولین، تکامل قلب و سایر اعضای جنین را تحت تاثیر قرار می‌دهد. هم‌چنین نوزادانی که از مادران مبتلا به دیابت متولد می‌شوند، برای ابتلا به چاقی، و دیابت نوع 2 در آینده در گروه پُر-خطر قرار دارند.
پایش سطح قند خون مادر باردار برای ثابت نگه داشتن آن درون یک محدوده معین می‌تواند در کاهش این خطرات موثر باشد. ما می‌خواستیم دریابیم که بهترین هدف‌گذاری برای کنترل میزان قند خون زنانی که پیش از شروع بارداری مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 بوده‌اند، چیست.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
سه کارآزمایی کوچک (با مجموع 223 زن باردار مبتلا به دیابت نوع 1) را شناسایی کردیم، که شرکت‌کنندگان آنها در این سطوح از کنترل سطح قند خون مقایسه شده بودند: بسیار سختگیرانه، سختگیرانه، متوسط و ضعیف. از آنجا که کیفیت مطالعات و در نتیجه قدرت شواهد آنها پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد، پژوهش‌های احتمالی بعدی در آینده ممکن است نتایج را تغییر دهند.
در دو کارآزمایی، غیر از بروز تعداد بیشتر موارد کاهش بیش از حد قند خون (هیپوگلیسمی) و مدت طولانی‌تر بستری در بیمارستان در گروه با کنترل بسیار سختگیرانه در مقابل گروه با کنترل متوسط تا سختگیرانه، تفاوت چندانی بین این دو گروه وجود نداشت.
در یک کارآزمایی واحد، سه گروه با کنترل سختگیرانه، متوسط و ضعیف مقایسه شده بودند. در گروه با کنترل ضعیف، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) در زنان باردار، بیشتر رخ داد و هم‌چنین تعداد موارد انجام زایمان سزارین و تولد نوزاد درشت بیشتر بود. بین دو گروه با کنترل سختگیرانه و گروه با کنترل متوسط، جز تعداد بیشتر موارد هیپوگلیسمی در نیمه اول بارداری در شرکت‌کنندگان گروه کنترل سختگیرانه، تفاوتی وجود نداشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
بر مبنای شواهد موجود، با آنکه کنترل ضعیف سطح قند خون در مادر بارداری که از پیش مبتلا به دیابت بوده، ممکن است برای مادر و کودک خطرناک باشد، بین شرکت‌کنندگان سه گروه دیگر (کنترل بسیار سختگیرانه، سختگیرانه و متوسط) تفاوتی نشان داده نشد. با این همه، مطالعات کوچک بودند و در نتیجه کیفیت شواهد آنها پائین است و هنوز پاسخ قابل اطمینانی پیرامون بهترین هدف‌گذاری برای کنترل سطح قند خون در زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت بودند، نداریم.
در مجموعه شواهد بسیار محدود یافت شده، تفاوت‌های معدودی بین شرکت‌کنندگان متشکل از زنان بارداری که از پیش مبتلا به دیابت نوع 1 بودند، در گروه کنترل بسیار سختگیرانه سطح قند خون و گروه کنترل متوسط تا سختگیرانه وجود داشت، از جمله در نتیجه عملی کنترل سطح قند خون. شواهدی از آسیب (تعداد بیشتر پره-اکلامپسی و انجام زایمان سزارین و تولد نوزاد با وزن زمان تولد بیشتر از صدک 90) در موارد گروه کنترل «ضعیف» قند خون (FBG بالاتر از 7 میلی‌مول/لیتر) وجود داشت. در کارآزمایی‌های آینده شاید مقایسه مداخلات انجام شده به جای هدف‌گذاری برای کنترل سطح قند خون، عملی‌تر باشد. هم‌چنین به کارآزمایی‌هایی نیاز است که در زنان مبتلا به دیابت نوع 2 قبل از بارداری صورت گرفته باشند.
با وجود روشن بودن ارتباط بین غلظت‌های بالای قند خون و پیامدهای بعد از تولد، مناسب‌ترین هدف‌گذاری برای کنترل سطح قند خون در زنان بارداری که از پیش مبتلا به دیابت بوده‌اند، هنوز مشخص نیست.
ارزیابی اثربخشی کنترل سطح قند خون با شدت‌های مختلف در زنان بارداری که از پیش مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 بوده‌اند.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) را جست‌وجو کردیم (31 ژانویه 2016)، و مقرر شد فهرست منابع مطالعات بازیابی شده نیز جست‌وجو شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای انتخاب شدند که به مقایسه هدف‌گذاری‌های مختلف برای کنترل سطح قند خون در زنان بارداری که از پیش مبتلا به دیابت بوده‌اند، می‌پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را از منظر شرایط ورود به مرور ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در آنها مشخص کردند و هم‌چنین، دقت مطالعات را تعیین کردند. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ارزیابی کیفیت شواهد پرداختیم.
در مجموع سه کارآزمایی (223 زن و کودک) انتخاب شدند که در آنها همه زنان شرکت‌کننده مبتلا به دیابت نوع 1 بودند. هر سه کارآزمایی به دلیل فقدان کورسازی، شیوه‌های مبهم تصادفی‌سازی و گزارش انتخابی پیامدها، در معرض خطر سوگیری بالایی بودند. در دو کارآزمایی کنترل سختگیرانه سطح قند خون (قند خون ناشتا (fasting blood glucose; FBG) برابر 3.33 تا 5.0 میلی‌مول/لیتر) با کنترل متوسط تا سختگیرانه (4.45 تا 6.38 میلی‌مول/لیتر) مقایسه شده بود؛ در یک کارآزمایی گزارشی از مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی پری‌ناتال در 22 کودک وجود نداشت (شواهد با درجه‌بندی پائین برای هر دو پیامد). در همین کارآزمایی، دو مورد ناهنجاری مادرزادی، هر دو مورد در گروه کنترل سختگیرانه، وجود داشت و تفاوت قابل ملاحظه‌ای در میزان زایمان سزارین بین دو گروه مشاهده نشد (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.73؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در این دو کارآزمایی تفاوت قابل ملاحظه‌ای در کنترل سطح قند خون بین مادران در دو گروه با کنترل سختگیرانه و متوسط تا کنترل سختگیرانه در سه ماهه سوم بارداری وجود نداشت، هر چند که در یک کارآزمایی با 22 زن، میزان هیپوگلیسمی مادران در گروه کنترل متوسط تا سختگیرانه قند خون، به مقدار قابل ملاحظه‌ای کمتر گزارش شد.
در کارآزمایی دیگری با 60 زن و کودک کنترل سختگیرانه سطح قند خون (FBG ≤ 5.6 میلی‌مول/لیتر)، کنترل متوسط (5.6 تا 6.7 میلی‌مول/لیتر) و کنترل ضعیف (6.7 تا 8.9 میلی‌مول/لیتر) مقایسه شده بودند، دو مورد مرگ‌ومیر نوزاد در گروه با کنترل ضعیف وجود داشت، هیچ موردی در گروه کنترل سختگیرانه یا متوسط گزارش نشد (شواهد با درجه‌بندی بسیار پائین). در زنان گروه با کنترل ضعیف قند خون تعداد موارد پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)(شواهد با درجه‌بندی پائین)، موارد انجام زایمان سزارین(شواهد با درجه‌بندی پائین) و تولد نوزادان با وزن زمان تولد بالاتر از صدک 90، به طور قابل ملاحظه‌ای بیشتر از گروه ترکیب شده از شرکت‌کنندگان با کنترل متوسط و سختگیرانه بود ( شواهد با درجه‌بندی پائین).
کیفیت شواهد با توجه به محدویت‌های موجود در مطالعات تحت بررسی، تعداد کم شرکت‌کنندگان و در نتیجه پهنای زیاد فاصله اطمینان مربوط به پیامدها که از خط وسط (نماد عدم تاثیر) عبور می‌کرد، پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد. هم‌چنین گزارشی از بسیاری از پیامدهای مهم در مطالعات موجود نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.