سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مطالعه مروری، به دست آوردن شواهدی برای تعیین مزایا و آسیب‌های ناشی از تزریق HBIG به زنان باردار طی سه ماهه آخر بارداری در مقابل عدم درمان برای پیشگیری از انتقال عفونت HBV از مادر به کودک بود.
پیشینه
هپاتیت یک بیماری ویروسی است که کبد را عفونی می‌کند. وقتی عفونتی به مدت طولانی ادامه می‌یابد، به آن «مزمن» می‌گویند. این وضعیت می‌تواند به کبد آسیب برساند و ممکن است باعث نارسایی کبد و ابتلا به سرطان شود.
هپاتیت B اصولا میان افراد از راه تماس با خون آلوده، و بیشتر از راه مادر به نوزاد در رحم منتقل می‌شود. هپاتیت B در آفریقا و آسیا شایع است، و وقتی که فرد طی بارداری با این ویروس آلوده شود، کودک تازه به دنیا آمده در معرض خطرات جدی قرار می‌گیرد. معمولا هیچ نشانه‌ای در مراحل اولیه عفونت وجود ندارد. با این حال، تا 85% نوزادان آلوده از طریق مادرشان در زمان تولد مبتلا به عفونت HBV مزمن می‌شوند.
HBIG ماده‌ای است که از خون انسان به دست می‌آید و برای پیشگیری از انتقال عفونت HBV از مادر به کودک استفاده می‌شود. زمانی که HBIG برای زنان باردار مبتلا به HBV تزریق می‌شود، سطوح بالایی از آنتی‌بادی‌ها (پروتئین‌هایی که توسط سیستم ایمنی ساخته می‌شوند) برای محافظت کودک از ابتلا به عفونت HBV، به راحتی از جفت عبور می‌کنند. عبور آنتی‌بادی در سه ماهه آخر بارداری به حداکثر میزان خود می‌رسد.
تاریخ جستوجو
شواهد را تا تاریخ 22 دسامبر 2016 جستوجو کردیم.
منابع تامین مالی مطالعه
چهار کارآزمایی بالینی توسط یک شرکت دارویی، یا گروهی که از نتایج مطالعه سود مالی یا دیگر مزایا را می‌بردند، حمایت مالی شدند.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجوی متون علمی پزشکی برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط، 36 کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم که شامل 6044 زن باردار با علائم عفونت HBV بودند. همه کارآزمایی‌ها در چین انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها و نتایج آنها خطر بالای سوگیری (bias) داشتند، که به احتمال زیادی ممکن است باعث تخمین بیش از حد مزایا و تخمین کمتر از حد آسیب‌های بالقوه شوند.
نتایج کلیدی
مطالعات فقط وضعیت آنتی‌ژن سطحی هپاتیت HBsAg) B) (پروتئینی روی سطح HBV که باعث می‌شود سیستم ایمنی بدن آنتی‌بادی‌هایی را علیه HBV تولید کند)، DNA ویروس هپاتیت HBV-DNA) B) (مواد خود تقسیم شونده HBV که اطلاعات ژنتیکی آن را حمل می‌کند)، و آنتی‌ژن پوششی هپاتیت HBeAg) B) (پروتئین‌های خونی که نشان می‌دهد ویروس هنوز در کبد فعال است) را در نوزادان تازه متولد شده بررسی کردند. هیچ اطلاعاتی درباره تاثیرات HBIG بر مرگ‌ومیر به هر علتی (نوزاد یا مادر)، تولید آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن هسته‌ای هپاتیت B (پروتئینی که توسط سیستم ایمنی تولید و به HBV متصل و باعث تخریب ویروس می‌شود)، هزینه-اثربخشی HBIG و عوارض جانبی آن وجود نداشت.
تزریق HBIG پیش از تولد ممکن است تاثیری بر پیشگیری از انتقال HBV از مادر به کودک داشته باشد، زیرا بسیاری از کودکانی که درمان می‌شوند نسبت به کودکانی که هیچ درمانی دریافت نمی‌کنند، HBsAg یا HBV-DNA ندارند؛ با این حال، هر دو نتیجه ممکن است توسط روشی که کارآزمایی‌ها با آن انجام می‌شوند، متاثر شده و خطر سوگیری بالایی داشته باشند. نویسندگان نتوانستند درباره عوارض جانبی HBIG برای زنان باردار مبتلا به عفونت HBV نتیجه‌گیری کنند. به منظور تعیین مزایا و آسیب‌های ناشی از HBIG در مقایسه با عدم درمان در زنان باردار مبتلا به HBV، به انجام کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب و با خطر سوگیری پائین نیاز است.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین در این مطالعه مروری، نمی‌دانیم که تزریق HBIG پیش از تولد در مقایسه با عدم درمان، تاثیری بر نسبتی از کودکان HBsAg و HBV-DNA مثبت دارد یا خیر. به دلیل اینکه هیچ اطلاعاتی را پیدا نکردیم، نتوانستیم درباره مرگ نوزادان یا مادران نتیجه‌گیری کنیم.
به دلیل وجود شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین که در این مطالعه مروری پیدا کردیم، در مورد تاثیر سودمندی تزریق HBIG پیش از زایمان به مادران مبتلا به عفونت HBV در مقابل عدم مداخله بر پیامدهای نوزادی، مثل HBsAg؛ HBV-DNA؛ HBeAg، مطمئن نیستیم. نتایج تاثیرات HBIG بر HBsAg و HBeAg، پیامدهای جایگزین هستند (که خطر غیر مستقیم بودن (indirectness) را افزایش می‌دهند)، و حین تفسیر یافته‌ها باید منتقدانه عمل کنیم. هیچ داده‌ای را در مورد مورتالیتی نوزاد یا مادر یا هر دو، یا دیگر عوارض جانبی جدی پیدا نکردیم. برای تعیین مزایا و آسیب‌های تزریق HBIG در مقابل دارونما در پیشگیری از MTCT عفونت HBV، به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب نیاز است.
هپاتیت، عفونت ویروسی کبد است. این بیماری اصولا میان افراد از راه تماس با خون آلوده، و بیشتر از راه مادر به نوزاد در رحم منتقل می‌شود. هپاتیت B خطر قابل‌توجهی را برای جنین به وجود آورده و تا 85% از نوزادان مبتلا توسط مادران خود در بدو تولد، به عفونت مزمن ویروس هپاتیت B؛ (HBV) مبتلا می‌شوند. ایمونوگلوبولین هپاتیت B؛ (hepatitis B immunoglobulin; HBIG) یک محلول خالص شده ایمونوگلوبولین انسانی است که می‌توان به مادر، نوزاد، یا هر دو، تزریق کرد. زمانی که HBIG به مادر بارداری که از نظر آنتی‌ژن پوششی هپاتیت B؛ (hepatitis B envelope antigen; HbeAg) یا آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B؛ (hepatitis B surface antigen; HBsAg)، یا هر دو، مثبت است، تزریق می‌شود، محافظتی در مقابل عفونت HBV ایجاد می‌کند. اگر HBIG به یک خانم باردار تزریق شود، آنتی‌بادی‌ها به صورت غیر فعال از جفت عبور کرده و به جنین می‌رسند. این انتقال از مادر به جنین طی سه ماهه سوم بارداری به حداکثر میزان خود می‌رسد. تا 1% تا 9% نوزادان متولد شده از مادران حامل هپاتیت B، با وجود دریافت HBIG به علاوه واکسن فعال HBV، بلافاصله پس از تولد، هم‌چنان مبتلا به هپاتیت B خواهند بود. این وضعیت نشان می‌دهد که مداخلات بیشتری مثل تزریق HBIG به مادر در دوره پیش از زایمان می‌تواند در کاهش نرخ انتقال در رحم مفید باشد.
تعیین مزایا و آسیب‌های ناشی از تزریق HBIG به زنان باردار طی سه ماهه سوم بارداری به منظور پیشگیری از انتقال عفونت ویروس هپاتیت B از مادر به کودک.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Science Citation Index Expanded (Web of Science)؛ SCOPUS؛ African Journals OnLine و INDEX MEDICUS را تا جون 2016 جستوجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پورتال پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در دسامبر 2016 جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را گردآوری کردیم که HBIG را در مقابل دارونما (placebo) یا عدم مداخله در زنان باردار مبتلا به HBV مقایسه کردند.
دو نویسنده داده‌ها را مستقل از هم استخراج کردند. داده‌های پیامد دو حالتی (dichotomous) را با استفاده از خطر نسبی (RR) و داده‌های پیامد پیوسته (continuous) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، آنالیز کردیم. برای متاآنالیز‌ها، از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، همراه با ارزیابی ناهمگونی، استفاده کردیم. اگر تفاوت آماری معنی‌داری در نتایج وجود داشت، تخمین نقطه‌ای محافظه‌کارانه‌تر را گزارش کردیم. اگر دو تخمین برابر بودند، از تخمین با عریض‌ترین CI به عنوان نتیجه اصلی استفاده کردیم. کنترل سوگیری (bias) را با استفاده از حوزه‌های پیشنهادی خطر سوگیری در گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین و خطر خطاهای تصادفی (random errors) را با استفاده از تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) بررسی کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
همه 36 کارآزمایی وارد شده از چین بوده و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. کارآزمایی‌ها شامل 6044 زن باردار بودند که HbsAg؛ HBeAg؛ یا DNA ویروس هپاتیت HBV-DNA) B) آنها مثبت بود. فقط هفت کارآزمایی گزارش کردند که مادران HbeAg-مثبت را وارد مطالعه کرده‌اند. همه 36 کارآزمایی HBIG را با عدم درمان مقایسه کردند. هیچ‌یک از آنها از دارونما استفاده نکردند.
اکثر کارآزمایی‌ها HBIG را با دوز IU 100 (دو کارآزمایی) و IU 200 (31 کارآزمایی) بررسی کردند. زمان تزریق HBIG متفاوت بود؛ 30 کارآزمایی، سه دوز HBIG را با دوز IU 200 را در هفته‌های 28، 32 و 36 بارداری تزریق کردند. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) یا دیگر عوارض جانبی جدی را در مادران یا کودکان گزارش نکردند. علائم سرولوژی عفونت هپاتیت B در نوزادان به صورت نتایج مثبت HBsAg؛ HBeAg؛ و HBV-DNA در پایان دوره پیگیری گزارش شدند. بیست و نه کارآزمایی وضعیت HBsAg را در نوزادان (میانه (median) دوره پیگیری 1.2 ماه پس از تولد؛ محدوده 0 تا 12 ماه)؛ هفت کارآزمایی وضعیت HBeAg (میانه دوره پیگیری 1.1 ماه پس از تولد؛ محدوده 0 تا 12 ماه)؛ و 16 کارآزمایی وضعیت HBV-DNA را گزارش کردند (میانه دوره پیگیری 1.2 ماه؛ محدوده 0 تا 12 ماه). HBIG در مقایسه با عدم مداخله، انتقال مادر به نوزاد (mother-to-child transmission; MTCT) را در مورد HBsAg کاهش داد (179/2769 (6%) با HBIG، در مقابل 537/2541 (21%) با عدم مداخله؛ RR: 0.30؛ TSA تعدیل شده: CI؛ 0.20 تا 0.52؛ I 2 = 36%؛ 29 کارآزمایی؛ 5310 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). HBIG انتقال مادر به نوزاد HBsAg را کاهش داد (104/1112 (9%) با HBIG، در مقابل 382/1018 (38%) با عدم مداخله؛ RR: 0.25؛ TSA تعدیل شده: CI؛ 0.22 تا 0.27؛ I 2 = 84%؛ 16 کارآزمایی؛ 2130 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). TSA هر دو نتیجه را پشتیبانی کرد. متاآنالیز نشان داد که HBIG مادری در مقایسه با عدم درمان، HBeAg را در نوزادان کاهش نداد (184/889 (21%) با HBIG، در مقابل 232/875 (27%) با عدم مداخله؛ RR: 0.68؛ TSA تعدیل شده: CI؛ 0.04 تا 6.37؛ I 2 = 90%؛ 7 کارآزمایی؛ 1764 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). TSA نتوانست این شواهد را پشتیبانی یا رد کند، چرا که داده‌ها بسیار پراکنده بودند. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی ایمونوگلوبولین‌‌ها را بر نوزادان، وجود عوارض جانبی موضعی یا سیستمیک را در مادران، یا هزینه-اثربخشی درمان را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.