سوال مطالعه مروری: آیا افزودن مودافینیل (modafinil) به درمان آنتی‌سایکوتیک برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، موثر و ایمن است؟
پیشینه
اسکیزوفرنی یک اختلال روانی پیچیده و مزمن است که معمولا با طیف گسترده‌ای از نشانه‌ها تظاهر پیدا می‌کند. درمان استاندارد (آنتی‌سایکوتیک‌ها) برای نشانه‌های مثبت (مانند هذیان‌ها (delusion) و توهمات (hallucination) یا افکار عجیب و غریب (bizarre thoughts))، مفید در نظر گرفته شده است. با این حال، نشانه‌های منفی و شناختی (مانند کناره‌گیری اجتماعی، فقدان احساس، مشکلات مرتبط با حافظه) وجود دارد که غالبا با استفاده از این داروها به‌طور کافی درمان نمی‌شوند. این نشانه‌ها تمایل به مزمن شدن دارند و بنابراین می‌توانند تاثیر طولانی‌مدتی بر کیفیت زندگی فرد داشته باشند. درمان‌های اضافی اغلب به درمان آنتی‌سایکوتیک افزوده می‌شود، یکی از آنها مودافینیل است، یک داروی تقویت‌کننده بیداری که معمولا برای اختلالات خواب استفاده می‌شود.
جست‌وجوی شواهد
ما یک جست‌وجوی الکترونیکی را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین در اپریل 2015، می 2017، و اکتبر 2019 برای یافتن کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را برای دریافت مودافينيل افزودنی (افزودن مودافينيل به مراقبت استاندارد) یا دارونمای (placebo) افزودنی، تصادفی‌سازی (تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌های درمان با استفاده از یک روش تصادفی) کردند. ما 67 رکورد را شناسایی کردیم که مربوط به 25 مطالعه بودند.
شواهد یافت شده
یازده مطالعه معیارهای مورد نیاز را برای ورود به مرور داشتند و داده‌هایی را گزارش کردند که در تجزیه‌وتحلیل‌ها قابل استفاده بودند. با این حال، این کارآزمایی‌ها شامل تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان بودند و طول دوره کوتاهی داشتند؛ اسکیزوفرنی یک مشکل طولانی‌مدت سلامت است که در حالت ایده‌آل نیاز به مطالعات طولانی‌مدت‌تری دارند. تجزیهوتحلیل ما از داده‌ها هیچ تفاوت روشنی را بین مودافينيل افزودنی و دارونمای افزودنی در بهبود وضعیت روانی یا وضعیت کلی، تغییر عملکرد شناختی، اجبار شرکت‌کنندگان به ترک زودهنگام مطالعه، بروز عوارض جانبی، یا تاثیر بر میزان بستری شدن در بیمارستان نشان نداد. با این حال، بسیاری از این نتایج مبتنی بر داده‌هایی با کیفیت بسیار پائین یا پایین بودند، بنابراین مشخص نیست که این اندازه تاثیرگذاری آماری یافت شده توسط تجزیهوتحلیل داده‌های ما، نشان دهنده تاثیرات واقعی باشند.
نتیجه‌گیری‌ها
نتایج حاصل از این مرور نشان می‌دهند که هیچ تفاوت روشنی از لحاظ اثربخشی و ایمنی بین مودافينيل افزودنی و دارونمای افزودنی وجود ندارد، با این حال این نتایج قطعی نیستند زیرا این نتایج مبتنی بر شواهدی با کیفیت پایین یا بسیار پایین هستند. بر اساس شواهد موجود، ما قادر به پاسخدهی به سوال مطالعه مروری خود در مورد اینکه مودافينيل برای بهبود نشانه‌های اسکیزوفرنی بهتر از دارونما است، یا اینکه استفاده از آن برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی ایمن است یا خیر، نبودیم. انجام پژوهش‌های با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.
با توجه به مسائل روش‌شناسی، حجم نمونه اندک، و دوره کوتاه کارآزمایی‌های بالینی و همچنین خطر بالای سوگیری برای گزارش‌دهی پیامد، بسیاری از شواهد موجود برای این مرور کیفیت بسیار پائین یا پائین داشتند. با توجه به وجود نتایجی با کیفیت پائین یا بسیار پائین، ما درباره اینکه تخمین‌های اثرگذاری، نشان‌دهنده تاثیرات واقعی هستند یا خیر، نامطمئن یا بسیار نامطمئن هستیم، که این امر نتیجه‌گیری‌های ما را محدود می‌کند. به ویژه آنکه، ما دریافتیم مودافينيل در پیشگیری از بدتر شدن سایکوز، بهتر یا بدتر از دارونما نیست؛ با این حال، ما در مورد این نتیجه نامطمئن هستیم. ما به این موضوع اعتماد زیادی داریم که شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده مودافينيل با احتمال بیشتری زودتر از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما، کارآزمایی را ترک نخواهند کرد. با این حال، ما در مورد نتایج مبهم (دو پهلو) باقی‌مانده بین مودافينيل و دارونما برای پیامدهایی مانند بهبود در وضعیت کلی یا عملکرد شناختی، بروز حوادث جانبی، و تغییر در کیفیت زندگی، بسیار نامطمئن هستیم. پیش از نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات مودافينيل برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلالات مرتبط با آن، داده‌های بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دارای طیف وسیعی از نشانه‌های مختلف هستند، از جمله نشانه‌های مثبت (توهمات (hallucination) و هذیان‌ها (delusion))، نشانه‌های منفی (مانند کناره‌گیری اجتماعی و فقدان احساس)، و اختلال شناختی. آنتی‌سایکوتیک‌ها داروی استاندارد برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی هستند. با این حال، این داروها ممکن است برای تمامی نشانه‌های اسکیزوفرنی موثر نباشند، زیرا نشانه‌های شناختی و منفی معمولا به سختی درمان می‌شوند. درمان‌ها یا داروهای اضافی برای مدیریت این نشانه‌ها در دسترس هستند. مودافینیل (modafinil)، یک عامل تقویت‌کننده بیداری که اغلب برای نارکولپسی (حمله خواب) یا اختلال خواب ناشی از نوبت کاری استفاده می‌شود، مداخله‌ای است که به نظر می‌رسد برای این نشانه‌ها موثر باشد.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی تاثیرات مودافينيل برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلالات مرتبط با آن بود.
در 27 اپریل 2015؛ 24 می 2017؛ و 31 اکتبر 2019، ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین پرداختیم که مبتنی بر جست‌وجوهای منظم در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی بودند. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان، زمان، نوع مقاله، یا وضعیت انتشار برای ورود رکوردها به این پایگاه ثبت وجود ندارد.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که به مقایسه مودافينيل با دارونما (placebo) یا درمان‌های دیگر برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلالات طیف اسکیزوفرنی پرداختند.
ما به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردیم. ما داده‌های دو حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) تجزیهوتحلیل کردیم. داده‌های پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) با 95% CI آنالیز کردیم. از مدل اثرات تصادفی برای متاآنالیز استفاده کردیم. برای کامل کردن جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کرده و خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم.
یازده مطالعه در مجموع شامل 422 شرکت‌کننده در تجزیهوتحلیل داده‌ها مشارکت داده شدند. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (متوسط 38 نفر در هر مطالعه) و کوتاه‌مدت بودند. ما همچنین خطر بالای سوگیری را برای گزارش پیامد انتخابی در فقط کمتر از 50% از کارآزمایی‌ها تشخیص دادیم. بنابراین، کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را در سطح پایین رتبه‌بندی کردیم. ما هفت پیامد اصلی مورد نظر را در نظر گرفتیم: تغییر بالینی مهم در وضعیت کلی روانی، تغییر بالینی مهم در عملکرد شناختی، بروز عوارض/حوادث جانبی بالینی مهم، تغییر بالینی مهم در وضعیت کلی، ترک زودهنگام مطالعه به هر علتی، تغییر بالینی مهم در کیفیت زندگی، و پذیرش در بیمارستان. همه مطالعات تاثیر افزودن مودافينيل را به درمان آنتی‌سایکوتیک معمول شرکت‌کنندگان در مقایسه با افزودن دارونما به درمان آنتی‌سایکوتیک معمول ارزیابی کردند.
شش مطالعه نشان دادند که افزودن مودافینیل به درمان آنتی‌سایکوتیک ممکن است تاثیر کمی بر وضعیت کلی روانی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، به خصوص خطر بدتر شدن سایکوز، داشته یا تاثیری نداشته باشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.98؛ 209 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). با توجه به تاثیر مودافينيل بر عملکرد شناختی، کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به تغییر بالینی مهم را گزارش نکردند، اما یک مطالعه نمرات نقطه پایانی را بر اساس MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) گزارش کرد: در این مطالعه ما هیچ تفاوت روشنی را در نمرات بین گروه‌های درمانی مودافينيل و دارونما مشاهده نکردیم (MD: -3.10؛ 95% CI؛ 10.9- تا 4.7؛ 48 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک مطالعه (N = 35) داده‌های مربوط به اثرات/حوادث جانبی را گزارش کرد. در این مطالعه یک حادثه جانبی جدی در هر گروه رخ داد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.06 تا 12.42؛ 35 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک مطالعه تغییر را در وضعیت کلی با استفاده از مقیاس برداشت - بهبودی کلی بالینی (Clinical Global Impression - Improvement Scale) اندازه‌گیری کرد. این مطالعه نشان داد که افزودن مودافینیل به درمان آنتی‌سایکوتیک ممکن است تاثیر کمی بر وضعیت کلی داشته یا تاثیری نداشته باشد (RR: 6.36؛ 95% CI؛ 0.94 تا 43.07؛ 21 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نه مطالعه نشان دادند که مودافينيل هیچ تاثیری بر تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را زودهنگام ترک می‌کنند، ندارد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.52؛ 357 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از این کارآزمایی‌ها تغییر بالینی مهمی را در کیفیت زندگی گزارش نکردند، اما یک مطالعه کیفیت زندگی را با استفاده از نمرات نقطه پایانی در پرسشنامه کیفیت زندگی (Quality of Life Inventory) گزارش کرد، و هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌های درمانی نشان نداد (MD: -0.2؛ 95% CI؛ 1.18- تا 0.78؛ 20 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در نهایت، یک مطالعه داده‌هایی را در رابطه با تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند به بستری شدن در بیمارستان گزارش کرد: یک شرکت‌کننده در هر گروه بستری شد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.06 تا 12.42؛ 35 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه، شواهد بسیار با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.