سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و عوارض ورود لوله تغذیه را به روده کوچک به جای معده برای تغذیه بزرگسالان به شدت بد-حال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) مرور کردیم.
پیشینه
ارائه پشتیبانی زودهنگام تغذیه برای بیماران بستری در ICU بسیار مهم است. مواد مغذی به شکل مایع مخصوص، از طریق لوله‌ای که در دهان یا بینی بیمار قرار داده شده و تا معده (گاستریک) کشیده می‌شود، یا از طریق لوله‌ای که تا قسمت دیستال پیش می‌رود تا به روده کوچک (دئودنوم (duodenum) یا ژژونوم (jejunum)) برسد، و در این صورت به آن لوله تغذیه پس از پیلور (post-pyloric feeding) می‌گویند، ارائه می‌شود. هدف آن بود که بی‌خطری (safety) و مزایای بالقوه مرتبط با تغذیه پس از پیلور و هم‌چنین عوارض بالقوه آن را بررسی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
تا اکتبر 2013 بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کرده و 14 مطالعه (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را با مجموع 1109 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. جست‌وجو را مجددا در 4 فوریه 2015 انجام داده و در زمان به‌روز کردن مرور، با یک مطالعه جدید سروکار خواهیم داشت. مزایای تغذیه با لوله پس از پیلور را برای کاهش نرخ پنومونی، کاهش تعداد روزهایی که یک فرد نیاز به استفاده از دستگاه تنفسی دارد، افزایش درصد مواد مغذی قابل ارائه به شرکت‌کننده و کاهش تعداد موارد مرگ‌ومیر بررسی کردیم. هم‌چنین عوارض احتمالی را که ممکن است حین جاگذاری لوله رخ دهند، مانند خونریزی از دستگاه گوارش، و عوارض ناشی از نگهداری لوله را، مانند نیاز به تعویض لوله، ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که به نظر می‌رسید تغذیه از راه پس از پیلور نرخ پنومونی را کاهش داده و مقدار مواد مغذی ارائه‌شده را به بیمار افزایش می‌دهد. استفاده از آن باعث کاهش روزهایی که فرد به دستگاه تنفس وابسته بود یا مرگ‌ومیرهای کمتر نشد. مقدار هدف تغذیه برای فردی که با لوله پس از پیلور تغذیه شد، بدون تاخیر به دست آمد. جاگذاری لوله تغذیه پس از پیلور بی‌خطر به نظر می‌رسد و احتمال بروز عوارض را افزایش نمی‌دهد.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت متوسط برای پیامدهای نرخ پنومونی، مدت زمان وابستگی به دستگاه تنفسی و نرخ مرگ‌ومیر یافتیم، عمدتا به این دلیل که مطالعات شناسایی‌شده ضعیف انجام شده بودند. از نظر مقدار کل مواد مغذی قابل ارائه به بیماران و عوارض مربوط به جاگذاری و نگهداری لوله، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد. سطح کیفیت شواهد مربوط به زمان مورد نیاز برای رسیدن به مقدار تغذیه هدف بسیار پائین بود، زیرا نتایج بین مطالعات مشابه نبوده و مسائل مربوط به طراحی مطالعه مانع از ارزیابی شدند.
توصیه می‌کنیم از یک لوله تغذیه پس از پیلور، زمانی که این روش امکان‌پذیر است، به‌طور معمول برای همه بیماران بستری در ICU استفاده شود.
شواهدی را با کیفیت متوسط حاکی از 30% نرخ کمتر پنومونی مرتبط با تغذیه پس از پیلور و شواهدی را با کیفیت پائین حاکی از افزایش میزان مواد مغذی ارائه‌شده به این شرکت‌کنندگان یافتیم. شواهد کافی را در اختیار نداشتیم که نشان دهیم دیگر پیامدهای مهم بالینی مانند طول مدت ونتیلاسیون مکانیکی، مورتالیتی و مدت بستری تحت تاثیر محل لوله تغذیه قرار گرفتند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که جاگذاری لوله تغذیه پس از پیلور بی‌خطر به نظر می‌رسد و در مقایسه با جاگذاری لوله معده‌ای با افزایش عوارض همراه نیست. جاگذاری لوله پس از پیلور می‌تواند چالش‌هایی را ایجاد کند؛ این پروسیجر از نظر فنی دشوار است، و به تخصص و کمک پیچیده رادیولوژیکی یا آندوسکوپی نیاز دارد.
ما توصیه می‌کنیم که استفاده از لوله تغذیه پس از پیلور برای بیماران ICU که جاگذاری لوله تغذیه پس از پیلور برای آنها امکان‌پذیر است، ترجیح داده شود. یافته‌های این مرور، بهترین روش را برای جاگذاری لوله تغذیه پس از پیلور معرفی نمی‌کند. این تصمیم برای پزشک باقی می‌مان ، که باید بر اساس سیاست‌های تسهیلات سازمانی و به صورت موردی اتخاذ شود. پروتکل‌ها و آموزش برای قرار دادن لوله بر بالین بیمار توسط پزشکان یا پرستاران باید ارزیابی شوند.
حمایت تغذیه‌ای یک مولفه ضروری در مراقبت ویژه به حساب می‌آید. سوءتغذیه با پیامدهای ضعیف میان بیماران بستری در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) همراه بوده است. شواهد نشان می‌دهد در بیمارانی که روده عملکردی (functional gut) دارند، تغذیه باید به روش روده‌ای انجام شود. یکی از نگرانی‌های اصلی در مورد استفاده از مسیر روده‌ای کاهش تحرک معده است که اغلب منجر به دریافت کالری محدودی می‌شود. این امر خطر پنومونی آسپیراسیون (aspiration pneumonia) را نیز افزایش می‌دهد. تغذیه از مسیر پس از پیلور (post-pyloric)، که در آن غذا مستقیما وارد دئودنوم (duodenum) یا ژژونوم (jejunum) می‌شود، می‌تواند این مشکلات را حل کرده و مزایای بیشتری نسبت به تغذیه معده‌ای معمول داشته باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تغذیه پس از پیلور در برابر تغذیه معده‌ای در بزرگسالان به شدت بد-حال که نیاز به تغذیه روده‌ای از طریق لوله دارند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2013، شماره 10)؛ MEDLINE (Ovid) (1950 تا اکتبر 2013)؛ EMBASE (Ovid) (1980 تا اکتبر 2013)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) از طریق EBSCO host (1982 تا اکتبر 2013). جست‌وجو را مجددا در 4 فوریه 2015 انجام داده و در زمان به‌روز کردن مرور، با یک مطالعه جدید سروکار خواهیم داشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که تغذیه از مسیر پس از پیلور را در برابر تغذیه با لوله معده‌ای در بزرگسالان به شدت بد-حال مقایسه کردند.
داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد گروه بی‌هوشی، مراقبت‌های ویژه و اورژانس در کاکرین استخراج کرده و به‌طور جداگانه کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها را همانطور که توسط هر نویسنده مرور انجام شد، ارزیابی کردیم. برای گرفتن داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
داده‌های 14 کارآزمایی را با 1109 شرکت‌کننده در یک متاآنالیز تجمیع کردیم. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که تغذیه پس از پیلور در مقایسه با تغذیه با لوله معده‌ای با نرخ پائین پنومونی همراه است (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.84). شواهدی با کیفیت پائین افزایش درصد کل مواد مغذی ارائه‌شده را به بیمار با تغذیه از راه پس از پیلور نشان می‌دهد (تفاوت میانگین (MD): %7.8؛ 95% CI؛ 1.43 تا 14.18).
شواهدی با کیفیت متوسط هیچ تفاوتی را در طول مدت ونتیلاسیون مکانیکی یا مورتالیتی نشان نداد. طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بین دو گروه مشابه بود. تاثیر مداخله بر زمان لازم برای دستیابی به تغذیه کامل، نامشخص بود (MD؛ 1.99- ساعت؛ 95% CI؛ 10.97- تا 6.99) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ شواهدی را دال بر افزایش نرخ عوارض حین جاگذاری یا نگهداری لوله در گروه پس از پیلور نیافتیم (به ترتیب: RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.364؛ و RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.86)؛ شواهد برای هر دو با کیفیت پائین ارزیابی شد.
خطر سوگیری (bias) عموما در اکثر مطالعات پائین بود و نویسندگان مرور نگرانی خود را در مورد عدم کورسازی مراقب در اکثر کارآزمایی‌ها ابراز کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.