پیشینه
پورت‌های دسترسی وریدی قابل جایگذاری به طور کامل (totally implantable venous access ports; TIVAPs) راهی ایمن و دائمی به یک ورید برای بیمار فراهم می‌آورد. آنها اغلب در بیمارانی استفاده می‌شود که به تجویز مداوم داروهای داخل وریدی نیاز دارند، مانند بیمارانی که شیمی‌درمانی می‌شوند. TIVAPها هم‌چنین زمانی استفاده می‌شود که داروهای داخل وریدی رگولار، ترانسفیوژن محصولات خونی یا تغذیه وریدی مورد نیاز است یا اگر نمونه‌گیری پریودیک رگولار خون باید انجام شود. دو روش برای جایگذاری یا ایمپلنت یک TIVAP وجود دارد: روش جراحی برش وریدی یک پروسیجر جراحی باز است که در آن، ورید سفالیک باز شده و در دسترس قرار می‌گیرد و روش Seldinger که از دسترسی پرکوتانئوس (از راه پوست بدون آن‌که ورید از طریق جراحی آماده شود) ورید ساب‌کلاوین یا جوگولار داخلی استفاده می‌کند. ما شواهد موجود را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای بررسی اثربخشی و ایمنی روش‌های مختلف TIVAP به دست آوردیم که به مقایسه نرخ موفقیت و عوارض روش‌های مختلف پرداخته بودند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما نه کارآزمایی را با 1253 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم (تا آگوست 2015). پنج مطالعه روش Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را با روش برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کرده بودند. دو مطالعه روش Seldinger (ورید IJ) را در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کرده بودند. یک مطالعه روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) را با برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کردند و یک مطالعه Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را با Seldinger (ورید IJ) مقایسه کرد. روش Seldinger نرخ موفقیت بالاتری را نسبت به روش برش وریدی نشان داد. برای روش Seldinger، اکثر کارآزمایی‌ها از ورید ساب‌کلاوین برای دسترسی وریدی استفاده کردند، فقط دو کارآزمایی استفاده از ورید IJ را گزارش دادند. در کارآزمایی‌هایی که از روش Seldinger با دسترسی ساب‌کلاوین استفاده کرده بودند، شرکت‌کنندگان بیش‌تری در مقایسه با روش دیگر دچار عوارض شدند. با این حال، تفاوتی در نرخ کلی عوارض میان دو روش وجود نداشت. مقایسه‌ها میان روش Seldinger تغییر یافته (با استفاده از ورید سفالیک) و روش برش وریدی (هم‌چنین استفاده از ورید سفالیک) و بین روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) و روش Seldinger (دسترسی ورید IJ) با حجم کم نمونه‌ها محدود بود، بنابراین نتیجه‌گیری قطعی نمی‌تواند از این مقایسه‌ها به دست آید و مطالعات بیش‌تری مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد کارآزمایی‌های وارد شده به این مرور متوسط بودند. روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی کردن در چهار کارآزمایی از نه مورد وارد شده، کافی نبودند اما تجزیهوتحلیل حساسیت که این کارآزمایی‌ها را حذف کرد، پیامد را تغییر نداد. ماهیت مداخلات، یا برش وریدی یا Seldinger، بدان معناست که نمی‌توان شرکت‌کننده یا پرسنل را کورسازی کرد، بنابراین ما قضاوت کردیم که کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های وارد شده بیماران انکولوژی در مراکز سطح سوم بودند و پیامدها برای سناریوی بالینی معمول مورد استفاده قرار گرفت. برای همه پیامدها، زمانی که روش برش وریدی با Seldinger مقایسه شد، عدم دقت جدی با فواصل اطمینان گسترده در کارآزمایی‌های وارد شده دیده شد. به این دلیل، کیفیت کلی شواهد از بالا به متوسط کاهش یافت. به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، نتوانستیم سوگیری انتشار را بررسی کنیم.
شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که روش Seldinger دارای نرخ موفقیت اولیه در جایگذاری در مقایسه با روش برش وریدی است. اکثر کارآزمایی‌ها با استفاده از تکنیک Seldinger از ورید ساب‌کلاوین به ورید دسترسی پیدا کردند و فقط چند کارآزمایی محدود استفاده از ورید ژوگولار داخلی را برای دسترسی ورید گزارش دادند. شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که نرخ کلی عوارض بین روش‌های Seldinger و روش برش وریدی تفاوت معنی‌داری ندارند. با این حال، زمانی که روش Seldinger با دسترسی ورید ساب‌کلاوین با گروه برش وریدی مقایسه شد، بروز بالاتری از عوارض کاتتر مشاهده شد. نرخ پنوموتوراکس و عفونت میان دو گروه Seldinger و برش وریدی تفاوتی نداشت. ما فقط یک کارآزمایی را شناسایی کردیم که به مقایسه Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) و Seldinger (دسترسی از ورید ساب‌کلاوین) در برابر Seldinger (دسترسی ورید IJ) پرداخته بود، بنابراین، برای این مقایسه‌ها نتیجه‌گیری قطعی نمی‌تواند انجام شود و انجام پژوهش بیش‌تر مورد نیاز است.
پورت‌های دسترسی وریدی قابل کاشت به‌طور کامل (totally implantable venous access ports; TIVAPs) دسترسی ایمن و دائمی وریدی برای بیماران ایجاد می‌کند، به عنوان مثال در تجویز شیمی‌درمانی برای بیماران سرطانی. روش‌های متعددی برای قرار دادن TIVAP وجود دارد و روش بهینه مبتنی بر شواهد نامشخص است.
مقایسه اثربخشی و ایمنی سه تکنیک که برای جایگذاری TIVAPها به طور معمول استفاده می‌شود: تکنیک برش وریدی (cutdown)، روش Seldinger و تکنیک Seldinger اصلاح شده. این مرور شامل مطالعاتی است که از داپلر یا سونوگرافی دو بعدی در زمان واقعی (real-time) برای تعیین محل ورید در روش Seldinger.
هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های عروق کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی عروق کاکرین (آخرین جست‌وجو در آگوست 2015) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 7، 2015)، هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که به‌طور تصادفی افرادی را که نیاز به TIVAP داشتند، به روش‌های برش وریدی، Seldinger یا Seldinger تغییر یافته اختصاص دادند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای واجد شرایط بودن ورود ارزیابی کرده و نویسنده سوم مرور مطالعات حذف شده را چک کرد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. همه مطالعات را برای خطر سوگیری (bias) بررسی کردیم. ما ناهمگونی را با استفاده از روش‌های آماری Chi2 و واریانس (آماره I2) ارزیابی کردیم. پیامدهای دو-حالتی که به ترتیب به صورت نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) خلاصه شدند، عبارت بودند از: موفقیت اولیه جایگذاری، عوارض (به ویژه عفونت)، پنوموتوراکس و عوارض کاتتر. تجزیهوتحلیلهای جداگانه برای ارزیابی دو دسترسی وریدی انجام دادیم، وریدهای ساب‌کلاوین و جوگولار داخلی (internal jugular; IJ)، در روش Seldinger در برابر روش برش وریدی. از هر دو روش قصد درمان (intention-to-treat) و تجزیهوتحلیلهای روی درمان (on-treatment analyses) و داده‌های تجمعی با استفاده از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم.
ما نه مطالعه را با مجموع 1253 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پنج مطالعه روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) را با روش برش وریدی (دسترسی ورید سفالیک) مقایسه کرد. دو مطالعه Seldinger (ورید IJ) را در برابر برش وریدی (ورید سفالیک) مقایسه کردند. یک مطالعه روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) را با روش برش وریدی (ورید سفالیک) و یک مطالعه روش Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) را در برابر Seldinger (ورید IJ) مقایسه کرد.
روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین یا IJ) در برابر روش برش وریدی (ورید سفالیک): ما هفت کارآزمایی را با 1006 شرکت‌کننده برای تجزیهوتحلیل وارد کردیم. هر دو تجزیهوتحلیل ITT (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.65) و تجزیهوتحلیل روی درمان (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.98) نشان دادند که روش Seldinger برای جایگذاری TIVAP نرخ موفقیت بیش‌تری در مقایسه با روش برش وریدی دارد. هیچ تفاوتی را بین نرخ عوارض پیش و پس از جراحی پیدا نکردیم: ITT (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.75) و تجزیهوتحلیل روی درمان (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.40). در گروه Seldinger، اکثریت کارآزمایی‌ها از ورید ساب‌کلاوین برای دسترسی وریدی استفاده کردند و تعداد محدودی از آنها از ورید IJ برای دسترسی بهره گرفته بودند. زمانی که نرخ عوارض فردی عفونت، پنوموتوراکس و عوارض کاتتر تجزیهوتحلیل شد، روش Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) با نرخ بالاتر عوارض کاتتر در مقایسه با روش برش وریدی همراه بود: ITT (OR: 6.77؛ 95% CI؛ 2.31 تا 19.79) و تجزیهوتحلیلهای روی درمان (OR: 6.62؛ 95% CI؛ 2.24 تا 19.58). تفاوتی در بروز عفونت، پنوموتوراکس و دیگر عوارض بین دو گروه دیده نشد.
روش Seldinger تغییر یافته (ورید سفالیک) در برابر برش وریدی (ورید سفالیک): یک کارآزمایی را با 164 شرکت‌کننده پیدا کردیم. تجزیهوتحلیل ITT هیچ تفاوتی را در نرخ موفقیت‌های جایگذاری اولیه بین روش Seldinger تغییر یافته (69/82، 84%) و روش برش وریدی (66/82، 80%)، P = 0.686 نشان نداد. هیچ تفاوتی را در نرخ عوارض پیش یا پس از جراحی پیدا نکردیم.
Seldinger (دسترسی ورید ساب‌کلاوین) در برابر Seldinger (دسترسی ورید IJ): یک کارآزمایی با 83 شرکت‌کننده پیدا کردیم. نرخ موفقیت اولیه 84% (37/44) برای Seldinger (ورید ساب‌کلاوین) در برابر 74% (29/39) برای روش Seldinger (ورید IJ). نرخ عوارض کلی در گروه ساب‌کلاوین (48%) بالاتر از گروه جوگولار بود (23%)، P = 0.02. با این حال، زمانی که عوارض خاص به صورت فردی مقایسه شدند، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نیافتیم.
کیفیت کلی شواهد کارآزمایی‌های وارد شده به این مرور متوسط بودند. روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی کردن در چهار مورد از نه مطالعه وارد شده، کافی نبودند اما تجزیهوتحلیل حساسیت که این کارآزمایی‌ها را حذف کرد، پیامد را تغییر نداد. ماهیت مداخلات، یا برش وریدی یا Seldinger، بدان معناست که نمی‌توان شرکت‌کننده یا پرسنل را کورسازی کرد، بنابراین ما قضاوت کردیم که کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های وارد شده بیماران انکولوژی در مراکز سطح سوم بودند که پیامدها برای سناریوی بالینی معمول مورد استفاده قرار گرفت. برای همه پیامدها، زمانی که روش برش وریدی با Seldinger مقایسه شد، عدم دقت جدی با فواصل اطمینان گسترده در کارآزمایی‌های وارد شده دیده شد. به این دلیل، کیفیت کلی شواهد از بالا به متوسط کاهش یافت. به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، نتوانستیم سوگیری انتشار را بررسی کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.