سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات درمان را بر مشکلات گفتاری در افراد مبتلا به آتاکسی فریدریش (Friedreich ataxia) و دیگر آتاکسی‌های ارثی مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به آتاکسی ارثی دچار مشکلاتی در هماهنگی حرکت می‌شوند، که با گذشت زمان بدتر می‌شود. هر چند نشانه‌های دیگری هم وجود دارند، این مورد ویژگی اصلی این گروه از بیماری‌ها به شمار می‌رود. شروع نشانه به نوع بیماری بستگی دارد و می‌تواند در دوران کودکی یا بزرگسالی رخ دهد. برخی از انواع آتاکسی ارثی در اواخر زندگی، حتی در دوره میانسالی یا پس از آن، ظاهر می‌شوند. آتاکسی فریدریش (Friedreich ataxia; FRDA) شایع‌ترین آتاکسی ارثی با شروع در دوره جوانی است.
مشکلات گفتاری یکی از ویژگیهای اصلی بسیاری از این اختلالات هستند. افرادی که دچار آتاکسی هستند، اغلب به دلیل کُندی گفتار، تکلم نوک زبانی (slurred speech) یا به دلیل خشن بودن صدا یا صدای تودماغی به دنبال درمان می‌گردند. چنین مشکلاتی بر کیفیت برقراری ارتباط فرد با دوستان، خانواده و همکاران تاثیر می‌گذارد.
ویژگیهای مطالعه
یک جست‌وجوی گسترده را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی انجام دادیم و 14 کارآزمایی را درباره درمان مشکلات گفتاری در آتاکسی‌های ارثی یافتیم. این کارآزمایی‌ها شامل 721 شرکت‌کننده بودند. طول دوره درمان میان دو هفته و دو سال متغیر بود. سیزده کارآزمایی یک دارو را با دارونما (placebo) و کارآزمایی 14ام، ترکیب فیزیوتراپی و کاردرمانی را با عدم درمان مقایسه کردند. ده داروی مختلف تست شدند: ال-هیدروکسی تریپتوفان (L-hydroxytryptophan; L-5HT) (دو مطالعه)، هورمون آزاد کننده تیروتروپین (thyrotropin-releasing hormone; TRH) (دو مطالعه)، وارنیکلین (varenicline)، ریلوزول (riluzole)، ایدبنون (idebenone) (دو مطالعه)، بتامتازون (betamethasone)، کوآنزیم Q 10 همراه با ویتامین E، بوسپیرون (buspirone)، آلفا-توکوفریل کینون (α-tocopheryl quinone) و اریتروپویتین (erythropoietin). هیچ مطالعه‌ای را در مورد گفتاردرمانی به روش مرسوم پیدا نکردیم. سه کارآزمایی در حال انجام بودند.
نتایج کلیدی
هنگام برنامه‌ریزی برای انجام مرور، تصمیم گرفتیم از درصد تغییر در تولید گفتار پس از درمان به عنوان معیار اصلی خود برای تشخیص موثر بودن یا نبودن درمان‌ها استفاده کنیم. هیچ‌یک از مطالعات، گفتار را به روشی که به ما امکان گزارش آن را بدهد، اندازه‌گیری نکردند. پنج مطالعه بهبودی در شدت کلی بیماری را گزارش کردند، اما فقط دو مطالعه، ریلوزول در آتاکسی‌های مختلف و بتامتازون در آتاکسی تلانژکتازی (telangiectasia)، بهبودی در تولید گفتار را نشان دادند. دشوار است که بگوییم این پیشرفت‌ها در گفتار ممکن است تفاوت معنی‌داری را برای بیماران ایجاد کنند یا خیر.
عوارض جانبی ناشی از داروها خفیف بودند، از جمله تاثیراتی بر معده و روده، مانند حالت تهوع. این نوع تاثیر باعث شد دو نفر از افراد دریافت‌کننده L-5HT درمان خود را متوقف کنند. فرد دیگری حین مصرف ایدبنون دچار این تاثیر شد. دو نفر دیگر که ایدبنون مصرف کردند، دچار مشکلات قلبی یا خودایمنی شدند؛ با این حال، هر دوی آنها قبلا در زندگی خود با این مشکلات مواجه شده بودند. هیچ‌یک از مطالعات دیگر، تفاوتی را در عملکرد گفتاری در گروه درمان فعال پیدا نکردند. همه کارآزمایی‌ها دارای مشکلاتی در نحوه انجام یا طراحی بودند که توانستند به‌طور بالقوه بر یافته‌های آنها تاثیر بگذارد.
نتیجه‌گیری‌ها
اکثر مطالعات واردشده کوچک بودند و به بررسی گروهی از افراد با اشکال مختلف آتاکسی پرداختند. پایه شواهد فعلی از کیفیت پائین یا بسیار پائین برخوردار هستند و به ما امکان تصمیم‌گیری را در مورد موثر بودن یا نبودن درمان‌ها در مدیریت مشکلات گفتاری در سندرم‌های آتاکسی ارثی نمی‌دهد.
شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است.
شواهد به دست آمده از RCTها یا مطالعات مشاهده‌ای برای تعیین اثربخشی هرگونه درمان برای اختلال گفتار در هر یک از سندرم‌های آتاکسی ارثی کافی نبود و کیفیت پائین یا بسیار پائینی داشتند.
سندرم‌های آتاکسی ارثی (hereditary ataxia) می‌توانند منجر به اختلال گفتاری قابل توجهی شوند، نشانه‌ای که تصور می‌شود به درمان پاسخ می‌دهد. شایع‌ترین نوع اختلال گفتاری که در آتاکسی‌های ارثی گزارش شده، دیس‌آرتری (dysarthria) است. دیس‌آرتری اصطلاحی کلی است که به گروهی از اختلالات حرکتی اشاره دارد که بر کنترل عضلات گفتار تاثیر می‌گذارند. این عارضه، همچنین توانایی افراد را در برقراری ارتباط و مشارکت در جامعه متاثر می‌سازد. این امر به نوبه خود سطح کیفیت زندگی بیمار را کاهش می‌دهد. با توجه به تاثیر مخرب اختلال گفتار بر عملکرد فرد، درمان آن در این شرایط مهم بوده و مداخلات مبتنی بر شواهد برای آن مورد نیاز است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای درمان اختلال گفتار در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آتاکسی فریدریش (Friedreich ataxia) و دیگر آتاکسی‌های ارثی.
در 14 اکتبر 2013، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL Plus؛ PsycINFO، مرکز اطلاعات منابع آموزشی (Education Resources Information Center; ERIC)؛Linguistics and Language Behavior Abstracts (LLBA)؛ Dissertation Abstracts و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. تمام منابع ذکر شده در کارآزمایی‌های شناسایی‌شده را برای یافتن هرگونه داده منتشرشده بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را در نظر گرفتیم که درمان‌های آتاکسی ارثی را با عدم درمان، دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌ها یا ترکیبی از درمان‌ها مقایسه کرده، و در این کارآزمایی‌ها محققان تولید گفتار را اندازه‌گیری کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن در این مرور انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده با استفاده از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) ارزیابی کردند. نویسندگان مرور اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را از مطالعات واردشده گردآوری کردند. متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا هیچ‌یک از دو مطالعه‌ای که بررسی کردیم، از پروسیجرهای ارزیابی یکسان طی درمان مشابه استفاده نکردند.
چهارده کارآزمایی بالینی با 721 شرکت‌کننده، با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. سیزده مطالعه، یک درمان دارویی را با دارونما (یا دوز پائین مداخله) در گروه‌های ناهمگونی از آتاکسی‌های مخچه‌ای دژنراتیو ( degenerative cerebellar ataxias) مقایسه کردند. در دو کارآزمایی جداگانه، تاثیر سه ترکیب مورد بررسی قرار گرفت: فرم لووروتاتوری از 5‐هیدروکسی تریپتوفان (levorotatory-hydroxytryptophan; L-5HT)، ایدبنون (idebenone) و تارتارات هورمون آزاد کننده تیروتروپین (thyrotropin-releasing hormone tartrate; TRH-T)؛ ترکیبات دیگر (ریلوزول (riluzole)، وارنیکلین (varenicline)، بوسپیرون (buspirone)، بتامتازون (betamethasone)، کوآنزیم Q 10 همراه با ویتامین E، آلفا-توکوفریل کینون (α-tocopheryl quinone) و اریتروپویتین (erythropoietin)) هر کدام در یک کارآزمایی جداگانه بررسی شدند. کارآزمایی 14ام، شامل گروهی مختلط از شرکت‌کنندگان مبتلا به آتاکسی مخچه‌ای-نخاعی (spinocerebellar)، اثربخشی فیزیوتراپی غیراختصاصی و کاردرمانی را طی دوره بستری در بیمارستان با عدم درمان مقایسه کرد. هیچ مطالعه‌ای از گفتاردرمانی به شیوه مرسوم استفاده نکرد. معیار پیامد اولیه را در این مرور به صورت درصد تغییر (بهبود) در تولید کلی گفتار بلافاصله پس از اتمام مداخله یا پس از آن، طبق اندازه‌گیری بر اساس هر ابزار ارزیابی گفتار تایید شده، تعریف کردیم. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گفتار را به عنوان پیامد اولیه در نظر نگرفتند یا از هیچ ابزار ارزیابی گفتار تایید شده‌ای برای بررسی آن استفاده نکردند. یازده مطالعه پیامدهای گفتار را حاصل از خرده‌مقیاسی که درون مقیاس‌های رتبه‌بندی بیماری تعبیه شدند، گزارش کردند. سه مطالعه باقیمانده از ارزیابی‌های جایگزین برای اندازه‌گیری گفتار استفاده کردند، از جمله میانگین زمان سپری‌شده تا تولید یک جمله استاندارد، رتبه‌بندی ذهنی گفتار در مقیاس آنالوگ 14 امتیازی، ارزیابی گزارش‌شده توسط بیمار از تاثیر دیس‌آرتری بر فعالیت‌های زندگی روزمره، و اندازه‌گیری آکوستیک طول هجا. یک مطالعه گفتار را هم به صورت ذهنی به عنوان بخشی از مقیاس رتبه‌بندی بیماری، و هم با معیارهای دیگری از زمان‌بندی گفتار اندازه‌گیری کرد. سه مطالعه از فرم کوتاه 36-آیتمی نظرسنجی سلامت (Short Form-36 Health Survey) و یک مطالعه از پرسشنامه سلامت کودک به عنوان معیارهای کیفیت کلی زندگی استفاده کردند. مطالعه دیگری از معیار استقلال عملکردی (Functional Independence Measure) برای ارزیابی سلامت عملکردی بهره برد.
پنج مطالعه گزارشی را ارائه دادند مبنی بر اینکه بهبودی مشاهده‌شده در مقیاس کلی رتبه‌بندی بیماری، از اهمیت آماری برخوردار بود، که در این مقیاس یک خرده‌مقیاس برای گفتار نیز در نظر گرفته شد. فقط سه مورد از آن مطالعات، داده‌های دقیقی را در مورد عملکرد گفتار ارائه دادند؛ که همگی مقایسه‌هایی با دارونما بودند. بهبودی در شدت کلی بیماری با آلفا-توکوفریل کینون مشاهده شد؛ با این حال، هیچ تغییر قابل توجهی در خرده‌مقیاس گفتار در گروهی از افراد مبتلا به آتاکسی فریدریش یافت نشد. بهبودی در گفتار بر اساس خرده‌مقیاس اختلالات گفتاری با بتامتازون مشاهده شد که از اهمیت آماری برخوردار بود. تاثیر ریلوزول بر گفتار در گروهی از شرکت‌کنندگان مبتلا به آتاکسی مختلط با منشاء ارثی، پراکنده و نامشخص، دارای اهمیت آماری بود. تفاوت‌های معنی‌داری در هیچ مطالعه دارویی دیگری میان گروه‌های درمان و دارونما مشاهده نشد. بهبودی مشاهده‌شده در استقلال عملکردی در پایان دوره درمان در مطالعه بازتوانی (rehabilitation) در مقایسه با گروه درمان تاخیری دارای اهمیت آماری بود اما این تاثیرات 12 تا 24 هفته پس از درمان ادامه نیافت. از میان چهار مطالعه‌ای که به بررسی کیفیت زندگی پرداختند، هیچ‌یک تاثیر قابل توجهی را نشان ندادند. برای 13 درمان دارویی به‌کاررفته، عوارض جانبی خفیفی گزارش شد، از جمله عوارض جانبی گوارشی و تهوع. بروز عوارض جانبی جدی در دو شرکت‌کننده در یکی از کارآزمایی‌های L-5HT (شرکت‌کنندگان به دلیل تاثیرات گوارشی، درمان را قطع کردند)، و در چهار شرکت‌کننده (سه نفر در گروه ایدبنون و یک نفر در گروه دارونما) در مطالعات ایدبنون گزارش شد. عوارض جانبی جدی با ایدبنون عبارت بودند از عوارض جانبی گوارشی و، در افرادی با سابقه قبلی این رویدادها، شامل درد قفسه سینه و پورپورای ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک (idiopathic thrombocytopenic purpura) بودند. مطالعه بازتوانی بروز عارضه جانبی را گزارش نکرد.
شش مطالعه را در برخی موارد در معرض خطر سوگیری بالا در نظر گرفتیم. نسبت به کورسازی (blinding) ناکافی شرکت‌کنندگان یا ارزیابان در چهار مطالعه، و روند تصادفی‌سازی ضعیف در دو مطالعه دیگر مشکوک بودیم. خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) در دو مطالعه و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در چهار مطالعه وجود داشت. فقط یک مطالعه در همه معیارها با خطر پائین سوگیری مواجه بود. همراه با دیگر محدودیت‌های مطالعات مربوط به اعتبار مقیاس‌های اندازه‌گیری به‌کاررفته، سطح کیفیت شواهد را برای بسیاری از پیامدها به پائین یا بسیار پائین تنزل دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.