سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم کدام نوع از ابزار تنفس مصنوعی استفاده شده در بزرگسالان طی بی‌حسی، موثرتر و ایمن‌تر از دیگری است.
پیشینه
بیماران بی‌حس شده برای پروسیجرهای جراحی، اغلب نیاز به قرار گرفتن تحت دستگاه‌های تنفس مصنوعی (ونتیلاتورها) برای کمک به تنفس خود دارند. این عمل شامل قرار دادن یک ابزار در دهان بیمار است که وارد نای (trachea) شده یا در بالای تارهای صوتی (سوپراگلوتیک (supraglottic)) قرار می‌گیرد. اثربخشی دو ابزار سوپراگلوتیک (ماسک لارنژیال کلاسیک (Classic laryngeal mask airway; cLMA) و ماسک لارنژیال ProSeal؛ (ProSeal laryngeal mask airway; pLMA) جدیدتر) را که برای تسهیل تنفس مصنوعی استفاده می‌شوند، مقایسه کردیم. مزایای متصور برای pLMA شامل قرارگیری بهتر درون دهان، خطر کمتر نشت در طول ونتیلاسیون و احتمال کمتر ورود محتویات شکم درون نای است.
تاریخ جست‌وجو
مطالعات منتشر شده را بین 1997 و اپریل 2017 جست‌وجو کردیم؛ زیرا pLMA در سال 2000 در حوزه کار بالینی مطرح شد.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که شامل مجموع 829 شرکت‌کننده 18 ساله و بالاتر بودند. همه شرکت‌کنندگان تحت جراحی‌های الکتیو قرار گرفته و احتیاج به بی‌حسی عمومی داشتند. محققان به‌طور مستقیم cLMA را در برابر pLMA به منظور ارائه تنفس مصنوعی طی جراحی مقایسه کردند.
ما شش مطالعه متقاطع را شناسایی کرده بودیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند؛ یک مطالعه کامل شده اما منتشر نشده بود و پنج مطالعه دیگر، داده‌های مربوط به دوره درمانی اولیه را گردآوری کرده بودند که هنوز در دسترس نبودند.
منابع تامین مالی مطالعه
در پنج مطالعه، هیچ منبع تامین مالی گزارش نشده بود. از سه مطالعه باقی‌مانده، یک مورد ذکر کرده که شرکت ماسک لارنژیال، بعضی داده‌ها را حمایت مالی کرده بود؛ اما در طراحی مطالعه، تجزیه‌وتحلیل داده‌ها و آماده‌سازی مقاله دخالت داده نشده بود. بنیاد جوزف دراون (Joseph Drown) در لس‌آنجلس کالیفرنیا در ایالات متحده آمریکا، مطالعه دیگری را تا اندازه‌ای حمایت کرده بود. یکی از نویسندگان مطالعه نهایی، بودجه پژوهشی را از Intavent Ltd، سازنده هر دو نوع ماسک لارنژیال دریافت کرده بود؛ اما Intavent Ltd، این مطالعه را حمایت مالی نکرده بود.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نبودیم که این ابزار، تفاوت‌های مهمی از نظر ارائه اکسیژن‌رسانی و ونتیلاسیون مناسب دارند یا خیر؛ زیرا داده‌های کافی برای امکان‌پذیر ساختن انجام هرگونه نتیجه‌گیری قاطع وجود نداشت. شاید ماسک لارنژیال ProSeal، درزگیری بهتری را فراهم کند؛ چراکه در فشار بالاتری نشت پیدا می‌کند، اما ممکن است وارد کردن ماسک لارنژیال کلاسیک، سریع‌تر باشد. با این حال، این یافته‌ها از لحاظ بالینی مهم نبودند.
کیفیت شواهد
همه مطالعات وارد شده را دارای شواهدی با کیفیت پائین ارزیابی کردیم؛ زیرا متخصصان بی‌حسی می‌دانستند کدام ابزار در کدام شرکت‌کنندگان استفاده شده (گرچه این موضوع تقریبا اجتناب‌ناپذیر بود)، دلیل دیگر این بود که محققانی که داده‌ها را جمع‌آوری کرده بودند، از این مداخله آگاه بوده‌اند یا خیر. این حقیقت، احتمال سوگیری (bias) را ایجاد کرده بود.
تاثیرات هریک از ابزاری راه هوایی از لحاظ شکست اکسیژن‌رسانی یا ونتیلاسیون نامطمئن هستیم، زیرا رخدادهای بسیار کمی وجود داشت. نتایج از نظر تفاوت‌ها برای عوارض مختلف نامطمئن بود. شواهدی با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که ماسک لارنژیال ProSeal، درزگیری بهتری دارد و در نتیجه، ممکن است برای ونتیلاسیون فشار مثبت، مناسب‌تر از ماسک لارنژیال کلاسیک باشد. شاید وارد کردن ماسک لارنژیال کلاسیک سریع‌تر باشد؛ اما به نظر نمی‌رسد از لحاظ بالینی معنادار باشد.
تکامل ابزار راه هوایی سوپراگلوتیک (supraglottic)، مدیریت راه هوایی را حین بی‌حسی عمومی دچار دگرگونی اساسی کرده است. دو ابزار به‌طور گسترده در طبابت بالینی برای تسهیل ونتیلاسیون فشار مثبت استفاده می‌شوند: ماسک لارنژیال ProSeal راه هوایی (ProSeal laryngeal mask airway; pLMA) و ماسک لارنژیال کلاسیک راه هوایی (Classic laryngeal mask airway; cLMA). روشن نیست که این ابزار، دارای تفاوت‌های بالینی مهمی از لحاظ اثربخشی و عوارض هستند یا خیر.
مقایسه اثربخشی ماسک لارنژیال ProSeal راه هوایی (pLMA) و LMA کلاسیک راه هوایی (cLMA) برای ونتیلاسیون فشار مثبت در بزرگسالان تحت جراحی الکتیو (elective).
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ شماره 3، 2017)، در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (Ovid SP، از 1997 تا اپریل 2017)، Embase (Ovid SP، از 1997 تا اپریل 2017)، Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (از 1946 تا اپریل 2017) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO host، از 1982 تا اپریل 2017) جست‌وجو کردیم.
ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای مطالعات در حال انجام تا اپریل 2017 نیز جست‌وجو کرده بودیم.
محدودیت‌های زبانی اعمال نکردیم. جست‌وجوی ما محدود به این بازه زمانی بود: از 1997 تا اپریل 2017؛ زیرا pLMA در سال 2000 در حوزه طبابت بالینی مطرح شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه اثربخشی pLMA و cLMA را برای ونتیلاسیون فشار مثبت در بزرگسالان تحت جراحی الکتیو را وارد کردیم. هم‌چنین داده‌های مربوط به فاز اول RCTهای متقاطع (cross-over) را در این مرور گنجاندیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.
هشت RCT را وارد کرده بودیم که در مجموع شامل 829 شرکت‌کننده (416 و 413 شرکت‌کننده به ترتیب در گروه‌های pLMA و cLMA) بودند. شش مطالعه متقاطع را نیز شناسایی کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند؛ یک مطالعه کامل شده اما منتشر نشده بود و داده‌های مربوط به دوره درمانی اولیه برای پنج مطالعه دیگر، هنوز در دسترس نبودند. هفت مطالعه وارد شده، داده‌های مرتبط با پیامد اولیه و هشت مطالعه، داده‌های مرتبط با بیش از یک پیامد ثانویه را فراهم کرده بودند.
تجزیه‌وتحلیل ما به وسیله این حقیقت که نسبت بزرگی از مطالعات انتخابی، هیچ رخدادی را در هر یک از بازوهای مطالعه گزارش نکرده بودند، مختل شده بود. هیچ مطالعه‌ای، تفاوت‌های چشم‌گیری را بین این ابزار در ارتباط با پیامد اولیه مرور، یعنی «شکست تهویه مکانیکی به میزان کافی» گزارش نکرده بود. ما این پیامد را از طریق ارزیابی دو متغیر بررسی کردیم: اکسیژن‌رسانی ناکافی (خطر نسبی (RR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 3.31؛ چهار مطالعه؛ N = 617) و ونتیلاسیون ناکافی (قابل تخمین نبود؛ یک مطالعه؛ N = 80).
زمان بیشتری برای تثبیت یک راه هوایی موثر با استفاده از pLMA لازم بود (تفاوت میانگین (MD): 10.12 ثانیه؛ 95% CI؛ 5.04 تا 15.21؛ P < 0.0001؛ I² = 73%؛ دو مطالعه؛ N = 434). حداکثر فشار راه هوایی طی ونتیلاسیون فشار مثبت، در شرکت‌کنندگان cLMA کمتر بود (MD: 0.84؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.67؛ P = 0.04؛ I² = 0%؛ جهار مطالعه؛ N = 259). میانگین فشار نشت اوروفارنژیال (oropharyngeal leak) در شرکت‌کنندگان pLMA بالاتر بود (MD: 6.93؛ 95% CI؛ 4.23 تا 9.62؛ P < 0.00001؛ I² = 87%؛ شش مطالعه؛ N = 709).
کیفیت شواهد برای تمام پیامدها بر اساس ارزیابی توسط امتیاز GRADE، به دلیل مسائل مرتبط با کورسازی و عدم دقت، پائین است.
داده‌ها نشان دهنده هیچ تفاوت مهمی بین ابزار با توجه به شکست در وارد کردن ابزار، استفاده از یک ابزار جایگزین، آسیب مخاطی، گلودرد، برونکواسپاسم، ناراحتی گوارشی، رگورژیتاسیون (regurgitation)، سرفه و نشت اضافی نیست. داده‌ها برای انجام تخمین از تفاوت‌ها از نظر انسداد مرتبط با ابزار، ناکافی بود. هیچ کدام از مطالعات، تهوع و استفراغ پس از جراحی را به عنوان یک پیامد گزارش نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.