پیشینه
سوراخ ماکولا، سوراخی است در شبکیه (لایه‌ای در پشت چشم که به نور حساس است) که در حفره چشم (fovea) (بخشی از چشم که مسوول دید تیزبین است) ایجاد شده و باعث ایجاد یک نقطه تیره کوچک در ناحیه چشم می‌شود، در نتیجه اغلب افراد مبتلا به این وضعیت از تشخیص اشیاء بسیار کوچک و به ویژه از خواندن حروف معمولی باز می‌مانند. سوراخ‌های ماکولا را می‌توان در افرادی با چشم‌های بسیار نزدیک‌بین (که نمی‌توانند فاصله دور را به وضوح ببینند) یا به دنبال ضربه چشمی مشاهده کرد، اما در اکثر موارد علت آن ناشناخته است (ایدیوپاتیک).
پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy) بیش از یک دهه است که برای درمان سوراخ‌های ماکولا با درگیری ضخامت کامل استفاده می‌شود، که در صورت عدم درمان باعث ایجاد نقطه کور در بینایی مرکزی شده و به ندرت به‌طور طبیعی بهبود می‌یابد. ویترکتومی یک تکنیک جراحی است که شامل برداشتن جسم زجاجیه (ژل شفافی که چشم را پر می‌کند) می‌شود. جراح، لوله‌های نازکی را به نام کانولا (cannula) از طریق برش‌های اسکلرا (scleral) (قسمت سفید چشم) یا برش دیواره چشم وارد چشم می‌کند تا کشش اعمال‌شده را توسط زجاجیه به شبکیه مرکزی کاهش داده و سوراخ را ببندد. هدف از این مرور، بررسی تاثیرات آن بر حدت بینایی ویترکتومی برای سوراخ ایدیوپاتیک ماکولا بود.
ویژگی‌‌های مطالعه
ما سه مطالعه را وارد کردیم، که بین سال‌های 1996 و 2004 در ایالات متحده و بریتانیا انجام و منتشر شدند، شامل 270 چشم در آنالیز بوده، و به مقایسه ویترکتومی و تحت نظر قرار دادن بیمار پس از 6 یا 12 ماه پرداختند. شواهد تا مارچ 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ویترکتومی حدت بینایی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به سوراخ ماکولا تا حدود 1.5 خط از نمودار استاندارد حدت فاصله بهبود داد. احتمال بسته شدن سوراخ ماکولا با ویترکتومی در مقایسه با تحت نظر قرار گرفتن بسیار بیشتر بود، با میانگین نرخ بسته شدن، به ترتیب، 76% در مقابل 11%.
انجام جراحی آب مروارید در چشم‌های عمل شده رایج بود. در بزرگترین مطالعه، جداشدگی شبکیه در ماه‌های پس از ویترکتومی در حدود 5% موارد رخ داد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در سطح متوسط بود، زیرا روند اندازه‌گیری حدت بینایی ماسکه نشده بود.
نتیجه‌گیری
ویترکتومی در بهبود حدت بینایی، و در نتیجه افزایش متوسط بینایی، و در دستیابی به بسته شدن سوراخ در افراد مبتلا به سوراخ ماکولا، موثر است. با این حال، از آنجایی که فناوری ویترکتومی از زمان انجام کارآزمایی‌های واردشده بهبود یافته، با استفاده از یک برش کوچکتر و مراقبت‌های سرپایی، نتایج این مرور ممکن است برای جراحی مدرن قابل کاربرد نباشند.
ویترکتومی در بهبود حدت بینایی، و در نتیجه افزایش متوسط بینایی، و در دستیابی به بسته شدن سوراخ در افراد مبتلا به سوراخ ماکولا، موثر است. با این حال، به دلیل پیشرفت‌های تکنولوژیکی در تکنیک‌های ویترکتومی، این نتایج ممکن است برای جراحی مدرن اعمال نشوند.
سوراخ ماکولا (macular hole) یک سوراخ آناتومیک در شبکیه است که در گودی مرکزی (fovea) باز می‌شود. سوراخ‌های ماکولا را می‌توان در چشم‌های بسیار نزدیک‌بین یا به دنبال ضربه‌های چشمی مشاهده کرد، اما اکثریت آنها ایدیوپاتیک هستند. روش پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy) برای درمان سوراخ‌های درگیرکننده تمام ضخامت ماکولا معرفی شد، که در صورت عدم درمان پیش‌آگهی بدی دارند زیرا بسته شدن خودبه‌خودی و بهبود بینایی در آنها نادر است.
ویترکتومی یک تکنیک جراحی است، شامل برداشتن جسم زجاجیه که چشم را پر می‌کند. جراح، کانولاهای ظریفی را از طریق برش‌های صلبیه (scleral) وارد چشم می‌کند تا کشش اعمال‌شده را توسط غشای زجاجیه یا اپی‌رتینال (epiretinal) به شبکیه مرکزی کاهش دهد و بافت گلیال (glial) را وادار به پل زدن و بستن سوراخ کند.
هدف اصلی این مرور، بررسی تاثیرات انجام ویترکتومی برای سوراخ ایدیوپاتیک ماکولا بر حدت بینایی بود. یک هدف ثانویه، ارزیابی تاثیرات آناتومیک بر بسته شدن سوراخ و دیگر ابعاد عملکرد بینایی، همچنین گزارش عوارض جانبی ثبت‌شده در مطالعات واردشده، بود.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (4 مارچ 2015)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 2)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا مارچ 2015)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا مارچ 2015)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (ژانویه 1982 تا مارچ 2015)؛ Web of Science Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) (ژانویه 1980 تا مارچ 2015)؛ ISRCTN registry ( www.isrctn.com/editAdvancedSearch )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) ( www.who.int/ictrp/search/en ) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ محدودیتی برای زمان انتشار یا زبان نگارش مقاله استفاده نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین بار در 4 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که ویترکتومی (با یا بدون لایه‌برداری غشای محدودکننده داخلی) را با عدم درمان (یعنی تحت نظر قرار دادن بیمار) برای سوراخ‌های ماکولا مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. ما بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده و بسته شدن سوراخ ماکولا را در 6 تا 12 ماه دوره پیگیری برآورد کردیم.
سه مطالعه داده‌هایی را در مورد مقایسه میان ویترکتومی و تحت نظر قرار دادن بیمار در چشم‌هایی با سوراخ ماکولا و حدت بینایی کمتر از 20/50 ارائه دادند. دو مطالعه، که در ایالات متحده انجام شده و در سال‌های 1996 و 1997 منتشر شدند، از پروتکل مشابهی استفاده کرده و شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سوراخ ماکولا مرحله II (42 چشم تصادفی‌سازی شده، 36 مورد آنالیز شده، تعداد شرکت‌کنندگان گزارش نشد) یا شرکت‌کنندگان مبتلا به سوراخ مرحله III/IV (129 چشم از 120 شرکت‌کننده، 115 چشم در آنالیز) بودند. مطالعه سوم که در انگلستان انجام شد و در سال 2004 منتشر شد، شامل 185 چشم از 174 شرکت‌کننده با سوراخ درگیرکننده تمام ضخامت ماکولا (41 چشم با سوراخ‌های مرحله II و 74 چشم با سوراخ‌های مرحله III/IV در آنالیز) بود. مطالعات کیفیت خوبی برای تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) داشتند، در حالی که روند اندازه‌گیری حدت بینایی ماسکه نشده بود.
در 6 تا 12 ماه، حدت بینایی تا حدود 1.5 خط اسنلن (Snellen line) (0.16 logMAR-؛ 95% فواصل اطمینان: 0.23- تا 0.09- logMAR؛ 270 چشم، شواهد با کیفیت متوسط) بهبود یافت. شانس بسته شدن سوراخ ماکولا در 6 تا 12 ماه با استفاده از ویترکتومی بسیار افزایش یافت، و نسبت شانس 31.4 (95% فواصل اطمینان: 14.9 تا 66.3، 265 چشم، شواهد با کیفیت بالا؛ مجموع داده‌های خام: 76% ویترکتومی، 11% تحت نظر قرار دادن) را به دست آورد. ویترکتومی هم در سوراخ‌های ماکولا کوچکتر (مرحله II) و هم بزرگتر (مرحله III/IV) مفید بود.
بزرگترین مطالعه گزارش داد که انجام جراحی آب مروارید در حدود نیمی از موارد در دو سال پس از جراحی مورد نیاز بود و جداشدگی شبکیه (retinal detachment) در حدود 5% از چشم‌های عمل‌شده را درگیر کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.