چرا این مرور مهم است؟
اختلال پانیک (panic disorder) یک اختلال روانی شایع بوده و شیوع آن در طول زندگی 5.1% است. مشخصه اصلی این اختلال، وقوع حملات پانیک غیرمنتظره به همراه اضطراب ناشی از تجربه یک حمله دیگر است. علیرغم پیشرفت‌های چشمگیر در درمان، بسیاری از افراد مبتلا به اختلال پانیک به درمان دارویی یا روان‌شناختی به خوبی پاسخ نمی‌دهند. در سال‌های اخیر، ارتباطی میان نشانه‌های پانیک و افزایش فعالیت در ناحیه پیشانی نیمکره راست مغز مشاهده شد. تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) یک تکنیک جدید برای تحریک سیستم عصبی مرکزی است. این روش با قرار دادن یک کویل الکترومغناطیسی (electromagnetic coil) روی پوست سر، یک میدان مغناطیسی به سرعت در حال تغییر ایجاد می‌کند تا جریان‌های الکتریکی موضعی القا شود. rTMS با فرکانس پائین می‌تواند فعالیت افزایش‌یافته در مغز را کاهش دهد و بدین ترتیب، rTMS به عنوان روشی نوین برای درمان افراد مبتلا به اختلال پانیک در حال ظهور است. برخی از مطالعات، تاثیر rTMS را بر بیماران مبتلا به PD بررسی کرده و کاهش سطح اضطراب را مشاهده کرده‌اند. هدف از این مرور، ترکیب نتایج همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد تاثیر rTMS در درمان اختلال پانیک برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) این درمان بود.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
افراد مبتلا به اختلال پانیک.
پزشکان عمومی (general practitioners; GPs).
متخصصان شاغل در مراکز خدمات سلامت روان بزرگسالان.
خانواده و دوستان افراد مبتلا به افسردگی شدید.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
آیا rTMS در درمان بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک، به تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌ها، موثر است؟
چه مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند؟
در جست‌وجوی تمام مطالعات مرتبط با استفاده از rTMS برای مدیریت اختلال پانیک در افراد سنین 18 تا 65 سال بودیم. این جست‌وجو منجر به یافتن دو مطالعه شد که معیارهای ورود را داشتند، و در این مرور گنجانده شدند. اطلاعات مربوط به روش انجام مطالعات بسیار دقیق نبود و در یک مطالعه، بخش زیادی از داده‌های افراد مورد آنالیز قرار نگرفت.
این دو مطالعه در مجموع 40 فرد مبتلا به اختلال پانیک را وارد کرده و تاثیر rTMS را بر نشانه‌های پانیک در مدت دو یا چهار هفته پس از rTMS گزارش کردند. هر دو مطالعه از rTMS با فرکانس پائین به مدت 30 دقیقه استفاده کردند که به ناحیه‌ای از مغز به نام پره‌فرونتال نیمکره راست وارد شد. همچنین اکثر شرکت‌کنندگان داروهای ضدافسردگی مصرف کرده یا تحت درمان روان‌شناختی قرار گرفتند. هیچ مطالعه‌ای تفاوت میان rTMS و هر روش درمانی دیگری را مانند درمان دارویی، درمان روان‌شناختی و درمان الکتروشوک (electroconvulsive therapy; ECT) مقایسه نکرد.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
یک مطالعه نشان داد که همه بیماران در طول دوره مطالعه بهبود یافتند، اما تاثیر درمان میان گروهی که rTMS دریافت کردند و گروهی که rTMS ساختگی دریافت کردند، تفاوتی نداشت. مطالعه دیگر جلسات بیشتری را اجرا کرد و سطوح بالاتری را از بهبود نشانه‌های پانیک در افرادی که rTMS دریافت کردند در مقایسه با افرادی که با rTMS ساختگی درمان شدند، گزارش داد.
اگرچه هیچ کارآزمایی‌ای بروز عارضه جانبی جدی را گزارش نکرد، فقط شواهدی را با کیفیت بسیار پائین برای پیامدهای عوارض جانبی ارائه کردند. بر اساس کیفیت محدود شواهد موجود، نتوانستیم تعیین کنیم که rTMS چقدر بی‌خطر است.
اطلاعات محدود حاصل از این دو مطالعه برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه rTMS در کاهش شدت نشانه‌های اختلال پانیک موثر است یا خیر، کافی نیست. محدودیت اصلی این مرور، تعداد بسیار کم افراد مبتلا به اختلال پانیک حاضر در این مطالعات بود.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد تاثیر rTMS برای درمان اختلال پانیک، انجام مطالعات بیشتر شامل تعداد افراد بیشتر که rTMS ساختگی را با rTMS واقعی مقایسه کنند، ضروری است.
فقط دو RCT با محوریت rTMS در دسترس بودند که حجم نمونه کوچکی داشتند. داده‌های موجود برای نتیجه‌گیری در مورد کارآمدی rTMS در مدیریت بالینی PD کافی نبود. برای تایید اثربخشی rTMS در درمان PD، انجام کارآزمایی‌های بیشتر با حجم نمونه بزرگ و روش‌شناسی (methodology) مناسب مورد نیاز است.
اختلال پانیک (panic disorder; PD) نوعی شایع از اختلالات اضطرابی است که با حملات پانیک ناگهانی و مکرر یا ترس از حملات بعدی پانیک، یا هر دو، مشخص می‌شود. افراد مبتلا به PD اغلب در برابر درمان‌های دارویی یا روان‌شناختی مقاومت نشان می‌دهند و این می‌تواند منجر به ابتلای آنها به یک بیماری مزمن و ناتوان‌کننده شود. تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (repetitive transcranial magnetic stimulation; rTMS) می‌تواند یک جریان الکتریکی پایدار را با انتخاب فضایی مناسب برای سرکوب یا القای تحریک‌پذیری قشر مغز ایجاد کند، و تاثیر درمانی آن بر فعالیت پاتولوژیک سلول‌های عصبی در افراد مبتلا به PD در مطالعات موردی و کارآزمایی‌های بالینی مورد بررسی قرار گرفته است. با این حال، انجام یک مرور سیستماتیک به منظور ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) rTMS در درمان PD ضروری است.
ارزیابی تاثیرات تحریک مکرر مغناطیسی ترانس‌کرانیال (rTMS) به منظور درمان اختلال پانیک (PD) در بزرگسالان سنین 18 تا 65 سال، به عنوان تک درمانی (monotherapy) یا به عنوان یک استراتژی تقویتی (augmentation).
جست‌وجوی الکترونیکی در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR) تا 19 فوریه 2014 انجام شد. CCDANCTR دربرگیرنده گزارش‌‌هایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE (1950 تا به امروز)، EMBASE (1974 تا به امروز)، PsycINFO (1967 تا به امروز) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) است. جست‌وجوهای دیگری در Psyndex و بانک‌های اطلاعاتی اصلی طب چینی انجام شدند.
RCTها یا کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی تاثیرات rTMS برای درمان PD در بیماران سنین میان 18 و 65 سال، به عنوان تک درمانی یا به عنوان یک استراتژی تقویتی، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کرده، همچنین داده‌ها را با بررسی متقاطع (cross-check) تایید کردند. اختلاف‌نظرها با بحث و گفت‌وگو، حل‌و‌فصل شدند. برای داده‌های دو تایی (binary)، خطر نسبی (RR) را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته (continuous data)، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با استفاده از مدل اثر ثابت و 95% CI آن را محاسبه کردیم.
تعداد دو RCT در این مرور وارد شد (n = 40). کارآزمایی‌های واردشده rTMS را با rTMS ساختگی مقایسه کردند؛ هیچ‌یک از کارآزمایی‌هایی که rTMS را با درمان‌های فعال (درمان الکتروشوک (electroconvulsive therapy; ECT)، دارودرمانی، روان‌درمانی) مقایسه کردند، با معیارهای ورود مطابقت نداشتند. در هر دو مطالعه واردشده از rTMS با فرکانس 1 هرتز روی قشر پره‌فرونتال جانبی پشتی نیمکره راست (dorso-lateral prefrontal cortex; DLPFC) به مدت دو یا چهار هفته به عنوان درمان تقویتی برای مدیریت PD استفاده شد. با این حال، در هر دو مطالعه، داده‌های پیامد اولیه، نشانه‌های پانیک اندازه‌گیری شده با مقیاس شدت اختلال پانیک (Panic Disorder Severity Scale; PDSS)، دارای چولگی (skewed) بوده و قابل تجمیع برای آنالیز کمّی (quantitative) نبودند. برای این پیامد اولیه، یک کارآزمایی با 25 شرکت‌کننده، تاثیر برتر rTMS را در کاهش نشانه‌های پانیک در مقایسه با rTMS ساختگی گزارش کرد (t = 3.04؛ df = 16.57؛ 0.007 = P)، اما این کارآزمایی با 16% نرخ ریزش (dropout) روبه‌رو بود، بنابراین در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در نظر گرفته شد. کارآزمایی دیگر نشان داد که نشانه‌های پانیک در هر 15 شرکت‌کننده کاهش یافت، اما تفاوت معنی‌داری میان rTMS و rTMS ساختگی مشاهده نشد (تست Man Whitney U؛ P > 0.05). با توجه به قابلیت پذیرش rTMS، تفاوت معنی‌داری میان rTMS و rTMS ساختگی در نرخ ریزش یا در گزارش عوارض جانبی مشاهده نشد. کیفیت شواهد این مرور در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد. ارزیابی خطر سوگیری برای دو مطالعه به دلیل فقدان اطلاعات ارائه‌شده در گزارش‌ها، به ویژه در مورد روش‌های تولید توالی (sequence generation) و اینکه پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) اعمال شد یا خیر، با مشکل مواجه شد. از منابع باقی‌مانده سوگیری، یکی از مطالعات را در معرض خطر سوگیری ریزش نمونه در نظر گرفتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.