پیشینه
بیماری دیورتیکولار (diverticular) وضعیتی است که در آن لایه داخلی دیواره روده (inner layer of the intestinal wall) (مخاط) (mucosa) از طریق نقاط ضعیف لایه عضلانی دیواره خارج می‌شود، کیسه‌های کوچک (دیورتیکول) تشکیل می‌شود که از روده بزرگ بیرون می‌زند. التهاب دیورتیکول با عنوان دیورتیکولیت (diverticulitis) تعریف می‌شود. دیورتیکولیت در کولون سیگموئید شایع‌تر از دیگر مسیرهای روده بزرگ است. در کشورهای شرقی، بیماری دیورتیکولار بسیار شایع است، و تقریبا 60% جمعیت بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر افراد مبتلا به بیماری دیورتیکولار هیچ نشانه یا سابقه‌ای به جز درد خفیف در پائین شکم، همراه با تغییر اندک در عادات روده (bowel habits) ندارند. افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد ممکن است دچار درد در پائین شکم و سایر نشانه‌ها از جمله تب، تهوع، استفراغ و لرز شوند. به‌طور معمول دیورتیکولیت با داروهایی مثل آنتی‌بیوتیک‌ها و رژیم غذایی درمان می‌شود. با این وجود، برای افرادی که سابقه درد راجعه شکم یا عوارض دارند، به جراحی رزکسیون قسمتی از روده که تحت تاثیر قرار گرفته نیاز دارد؛ که این کار می‌تواند از طریق تکنیک‌های جراحی باز معمولی یا لاپاروسکوپی انجام شود.
در جراحی باز، شکاف شکمی بزرگی در خط میانی برای رسیدن به حفره شکمی ایجاد می‌شود، اما از طریق لاپاروسکوپی، فقط شکاف جداری کوچکی (معمولا به طول 5 تا 12 میلی‌متر) در دیواره شکمی ایجاد می‌شود، که اجازه می‌دهد کانول‌های جداری (parietal cannulas) گاز لاپاروسکوپی (لوله‌هایی که داخل شکم وارد می‌شود) در موقعیتی قرار بگیرند که دسترسی را به حفره شکمی با ابزارهای جراحی دستی دراز تحت نظارت دوربین لاپاروسکوپی فراهم کند. کانول جداری لاپاروسکوپی یک ابزار جراحی نوک تیز است که بر یک کانول محکم سوار شده و باید کانول محکم به حفره بدن داخل شود.
این مرور به دنبال این سوال است که لاپاروسکوپی در درمان افراد مبتلا به دیورتیکولیت کولون سیگموئید که به جراحی رزکسیون نیاز دارند، اثربخش‌تر و/یا ایمن‌تر از جراحی باز است یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی را شناسایی کردیم که اثربخشی جراحی لاپاروسکوپی و جراحی باز را مقایسه کرده بودند. این مطالعات شامل 392 شرکت‌کننده (195 نفر در گروه لاپاروسکوپی در برابر 197 نفر در گروه جراحی باز) بود. روش استفاده شده برای تخصیص شرکت‌کنندگان مبتنی بر تصادفی‌سازی بود که انتخاب درمانی که شرکت‌کنندگان دریافت می‌کردند، به‌وسیله روشی مشابه سکه انداختن (coin tossing) تعیین می‌شد، بنابراین تا جایی که امکان‌پذیر بوده، این احتمال برای هر دو گروه یکسان بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین بستری در بیمارستان شود. زمان جراحی در گروه لاپاروسکوپی طولانی‌تر و به‌طور میانگین 49 دقیقه است. هیچ تفاوت مهمی در وضعیت مرگ‌ومیر تا 30 روز پس از جراحی، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض عمده و جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از جراحی تا شروع رژیم غذایی مایع و جامد، و عمل مجدد به دلیل نشت آناستومیک (anastomotic leak) مشاهده نشد. برای ارزیابی کیفیت زندگی، محققان مقیاس‌های مختلفی را در دوره‌های زمانی مختلف استفاده کردند. اگرچه یک کارآزمایی گزارش کرد که بیماران دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپی کیفیت زندگی بهتری داشته‌اند، و دو کارآزمایی دیگر هیچ مزایایی را برای جراحی لاپاروسکوپی یا جراحی باز نشان ندادند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به خطر سوگیری (bias) (یعنی نتیجه‌گیری‌ها ممکن است به دلیل طراحی و اجرای مطالعه سوگیرانه، مزایا را بیش از حد و معایب را کمتر از حد برآورد کنند) و محدودیت‌های حجم نمونه جمعیت بیمار از پائین تا بسیار پائین متفاوت است. برای به‌دست آوردن تخمین‌های دقیق بیشتر از مزایا و ایمنی جراحی لاپاروسکوپی بر جراحی باز، به کارآزمایی‌های خوب طراحی شده‌ای نیاز داریم.
نتایج مرور جامع حاضر نشان داد که شواهد برای حمایت یا رد ایمنی و اثربخشی جراحی لاپاروسکوپی در برابر رزکسیون جراحی باز برای درمان بیماران مبتلا به بیماری دیورتیکولار حاد کافی نیست. کارآزمایی‌های خوب طراحی شده با حجم نمونه کافی برای بررسی اثربخشی جراحی لاپاروسکوپی با پیامدهای مهم بیمار-محور (به‌طور مثال درد پس از جراحی) و نظام سلامت-محور (به‌طور مثال میانگین بستری در بیمارستان) مورد نیاز است.
بیماری دیورتیکولار (diverticular) در کشورهای صنعتی غربی شایع است. اغلب افراد طی زندگی خود بدون نشانه باقی می‌مانند؛ با وجود این، 25% دچار دیورتیکولیت حاد می‌شوند. درمان استاندارد برای دیورتیکولیت حاد (acute diverticulitis)، جراحی باز است. جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) - یک پروسیجر با دسترسی حداقل - رویکرد جایگزینی برای جراحی باز پیشنهاد می‌شود، که باعث کاهش استرس عمل شده و ممکن است منجر به کوتاه‌تر شدن مدت زمان بستری در بیمارستان، و بهبود بسیار سریع‌تر بیمار شود تا جایی که کیفیت زندگی را افزایش دهد.
ارزیابی اثربخشی رزکسیون جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با رزکسیون جراحی باز در افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد سیگموئید (acute sigmoid diverticulitis).
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ سال 2017، شماره 2) در کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE (از سال 1946 تا 23 فوریه 2017) و Ovid Embase (از سال 1974 تا 23 فوریه 2017)؛ clinicaltrials.gov (فوریه 2017)، و مرکز ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (فوریه 2017). ما کتاب‌شناختی‌های کارآزمایی‌های شناسایی شده را برای جست‌وجوی مطالعات بیشتر مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که رزکسیون لاپاروسکوپی انتخابی یا اورژانسی سیگموئید را در برابر رزکسیون جراحی باز برای دیورتیکولیت سیگموئید حاد مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، زمینه‌های خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته برنامه‌ریزی کردیم که اگر محققان از مقیاس‌های محتلف استفاده کنند، تفاوت‌های میانگین (MDs) را با 95% CIها برای پیامدهایی مثل مدت اقامت در بیمارستان، و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) با 95% CIها را برای کیفیت زندگی و مقیاس‌های رتبه‌بندی جهانی محاسبه کنیم.
سه کارآزمایی با 392 شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند. مطالعات در سه کشور اروپایی (سوئیس، هلند و آلمان) انجام شده بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 62 تا 66 سال بود؛ 53% تا 64% از آنها زن بودند. معیارهای ورود در بین مطالعات متفاوت بود. یک کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های Hinchey I و هم‌چنین کسانی بود که تحت درمان با پروسیجر هارتمن (Hartmann’s procedure) قرار گرفته بودند؛ کارآزمایی دوم فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به «بیماری ثابت شده در مرحله II/III بر اساس طبقه‌بندی Stock و Hansen» می‌شد؛ کارآزمایی سوم شامل بیماران مبتلا به «بیماری دیورتیکولار کولون سیگموئید که توسط کولونوسکوپی ثبت شده و 2 اپیزود از دیورتیکولیت بدون عارضه، که حداقل یکی از آنها با CT اسکن اثبات شود، و 1 اپیزود از دیورتیکولیت‌های بدون عارضه، با آبسه‌های پیش از کولیک (pericolic abscess) (مرحله یک Hinchey) یا آبسه‌های لگنی (مرحله دو Hinchey) نیازمند درناژ از طریق پوست باشد» می‌شد.
ما تعیین کردیم که دو مطالعه خطر سوگیری انتخاب پائینی داشتند؛ دو مطالعه‌ای که به‌طور قابل توجهی انصراف از مطالعه (considerable dropouts) را گزارش کرده بودند خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) داشتند؛ هیچ گزارشی از کورسازی ارزیابان پیامدها داده نشد (عدم شفافیت در سوگیری تشخیص)؛ و تمام مطالعات در معرض سوگیری عملکرد به دلیل ماهیت مداخله بودند.
شواهد موجود با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان شود (3 مطالعه؛ 360 شرکت‌کننده؛ MD: -0.62 روز؛ 95% CI؛ 2.49- تا 1.25-؛ I² = 0%).
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که زمان عمل در گروه جراحی لاپاروسکوپی طولانی‌تر از گروه جراحی باز است (3 مطالعه؛ 360 شرکت‌کننده؛ MD: 49.28 دقیقه؛ 95% CI؛ 40.64 تا 57.93؛ I² = 0%).
ما مطمئن نیستیم که جراحی لاپاروسکوپی درد بین 1 و3 روز پس از جراحی را به طور موثرتری نسبت به جراحی باز بهبود می‌بخشد یا خیر. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که جراحی لاپاروسکوپی ممکن است درد پس از جراحی را در روز چهارم به طور موثرتری نسبت به جراحی باز بهبود بخشد (2 مطالعه؛ 250 شرکت‌کننده؛ MD: -0.65؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.25-).
محققان کیفیت زندگی را در تمام کارآزمایی‌ها متفاوت گزارش کردند، که مانع از اجرای متاآنالیز شد. شواهد با کیفیت پائین از یک کارآزمایی با استفاده از پرسشنامه فرم کوتاه (SF)-36 آیتمی شش هفته پس از جراحی نشان می‌دهد که مداخله لاپاروسکوپی ممکن است کیفیت زندگی را افزایش دهد، در حالی که شواهد دو کارآزمایی دیگر با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان اروپایی تحقیق و درمان سرطان (EORTC QLQ-C30) v3 و نمره شاخص کیفیت زندگی گوارشی (Gastrointestinal Quality of Life Index score)، به‌ترتیب، نشان می‌دهند که جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در افزایش کیفیت زندگی ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که جراحی لاپاروسکوپی پیامدهای زیر را بهبود می‌دهد یا خیر: مرگ‌ومیر 30 روزه پس از جراحی، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض کلی یا جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از جراحی برای آغاز رژیم‌های غذایی جامد و مایع، و نیاز یه انجام عمل مجدد به علت نشت آناستومیک (anastomotic leak).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.