پیشگیری از انسداد وریدهای کوچک در کبد پس از انجام پیوند سلول بنیادی خون‌ساز

سوال مطالعه مروری

شواهد مربوط به تاثیرات داروها را در پیشگیری از بروز انسداد وریدهای کوچک کبد (بیماری انسداد ورید (veno-occlusive disease; VOD) در افرادی که تحت پیوند سلول بنیادی خون‌ساز (HSCT) قرار می‌گیرند، مرور کردیم.

پیشینه

افرادی که تحت HSCT قرار می‌گیرند، ممکن است به VOD، یک عارضه شدید که می‌تواند منجر به مرگ‌ومیر در آنها شود، مبتلا شوند. داروهای مختلفی با مکانیسم‌های اثر متفاوت جهت پیشگیری از VOD امتحان شده‌اند. این اقدامات پیشگیرانه عبارتند از استفاده از هپارین، هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH)، داناپاروئید (danaparoid)، اورسودئوکسی‌کولیک اسید (ursodeoxycholic acid)، پروستاگلاندین E1 (به اختصار PGE1)، گلوتامین (glutamine)، آنتی‌ترومبین III، دفیبروتاید (defibrotide) و پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP). بسیاری از مراکز پیوند به‌ صورت روتین این اقدامات پیشگیرانه را انجام می‌دهند، به‌ ویژه برای افراد در معرض خطر.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. چهار کارآزمایی (612 شرکت‌کننده) اورسودئوکسی‌کولیک اسید را با یا بدون درمان اضافی در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان یا همان درمان اضافی مقایسه کردند. دو کارآزمایی (259 شرکت‌کننده) هپارین (heparin) را با عدم درمان مقایسه کردند. دو کارآزمایی (106 شرکت‌کننده) هپارین با وزن مولکولی پائین را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. یک کارآزمایی (360 شرکت‌کننده) دفیبروتاید (defibrotide) را با عدم درمان مقایسه کرد. یک کارآزمایی (34 شرکت‌کننده) گلوتامین (glutamine) را با دارونما مقایسه کرد. دو کارآزمایی (383 شرکت‌کننده) پلاسمای تازه منجمد را با یا بدون درمان بیشتر در برابر عدم درمان یا همان درمان اضافی مقایسه کردند. یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده) آنتی‌ترومبین III همراه با هپارین را در برابر هپارین به تنهایی مقایسه کرد. یک کارآزمایی هپارین (47 شرکت‌کننده) را با LMWH (46 شرکت‌کننده) و پروستاگلاندین E1 (47 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. هیچ کارآزمایی‌ای تاثیرات داناپاروئید (danaparoid) را بررسی نکرد. این RCTها شامل شرکت‌کنندگانی از هر دو جنس با طیف گسترده سنی و بیماری‌هایی بودند که تحت HSCT قرار گرفتند. شواهد تا ژانویه 2015 به‌روز است.

نتایج کلیدی

مصرف اورسودئوکسی‌کولیک اسید ممکن است وقوع VOD، مرگ‌ومیر به هر علتی و مرگ‌ومیرهای ناشی از VOD را کاهش دهد، اما هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در بقای کلی (overall survival; OS) وجود نداشت. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در وقوع VOD میان گروه‌های درمان و کنترل برای هپارین، LMWH، دفیبروتاید، گلوتامین، FFP، آنتی‌ترومبین III، میان هپارین و LMWH، میان هپارین و PGE1 و میان LMWH و PGE1 وجود نداشت. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بقا میان گروه‌های درمان و کنترل برای هپارین و دفیبروتاید دیده نشد. هیچ داده‌ای در مورد بقای بیماران برای کارآزمایی‌های LMWH، گلوتامین، FFP، آنتی‌ترومبین III، میان هپارین و LMWH، میان هپارین و PGE1، و میان LMWH و PGE1 وجود نداشت. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی برای هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت. یازده کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کردند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در عوارض جانبی میان گروه‌های درمانی وجود نداشت، به جز یک کارآزمایی که نشان داد دفیبروتاید در مقایسه با عدم درمان منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری می‌شود.

کیفیت شواهد

به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در طراحی مطالعه، نتایج متناقض بین مطالعات و عدم دقت (imprecision) در نتایج، کیفیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین برای همه پیامدها قرار داشت.

نتیجه‌گیری

شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین وجود دارد که اورسودئوکسی‌کولیک اسید ممکن است بروز VOD کبدی، مورتالیتی کلی و مورتالیتی ناشی از VOD را در افراد تحت HSCT کاهش دهد. با این حال، موثرترین درمان به خوبی تعریف نشده است. شواهد کافی برای حمایت از استفاده از هپارین، هپارین با وزن مولکولی پائین، دفیبروتاید، گلوتامین، FFP، آنتی‌ترومبین III و پروستاگلاندین E1 وجود ندارد. انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد اورسودئوکسی‌کولیک اسید ممکن است بروز VOD کبدی، مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی ناشی از VOD را در گیرندگان HSCT کاهش دهد. با این حال، رژیم مطلوب به خوبی تعریف نشده است. شواهد کافی برای حمایت از استفاده از هپارین، LMWH، دفیبروتاید، گلوتامین، FFP، آنتی‌ترومبین III و PGE1 وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری انسداد ورید (veno-occlusive disease; VOD) کبدی یک عارضه شدید پس از انجام پیوند سلول بنیادی خون‌ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) است. داروهای مختلفی با مکانیسم‌های اثر متفاوت در گیرندگان HSCT برای پیشگیری از بروز VOD کبدی آزمایش شده‌اند. با این حال، مشخص نیست شواهدی با کیفیت بالا به منظور حمایت از درمان پیشگیرانه وجود دارد یا خیر.

اهداف: 

هدف ما، تعیین تاثیرات درمان‌های پیشگیرانه مختلف بر بروز VOD کبدی، بقای کلی (overall survival; OS)، مورتالیتی، کیفیت زندگی (QOL) و بی‌خطری (safety) این درمان‌ها در افراد تحت HSCT بود.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌های سه انجمن بین‌المللی هماتولوژی-انکولوژی و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در ژانویه 2015، همراه با بررسی منابع، جست‌وجوی استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه درمان‌های پیشگیرانه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، یا مقایسه درمان‌های مختلف برای VOD کبدی در افراد تحت HSCT پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 14 RCT را وارد کردیم. چهار کارآزمایی (612 شرکت‌کننده) اورسودئوکسی‌کولیک اسید (ursodeoxycholic acid) را با یا بدون درمان بیشتر در برابر دارونما یا عدم درمان یا همان درمان اضافی مقایسه کردند. دو کارآزمایی (259 شرکت‌کننده) هپارین (heparin) را با عدم درمان مقایسه کردند. دو کارآزمایی (106 شرکت‌کننده) هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. یک کارآزمایی (360 شرکت‌کننده) دفیبروتاید (defibrotide) را با عدم درمان مقایسه کرد. یک کارآزمایی (34 شرکت‌کننده) گلوتامین (glutamine) را با دارونما مقایسه کرد. دو کارآزمایی (383 شرکت‌کننده) پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP) را با یا بدون درمان بیشتر در برابر عدم درمان یا همان درمان اضافی مقایسه کردند. یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده) آنتی‌ترومبین III همراه با هپارین را در برابر هپارین مقایسه کرد. یک کارآزمایی هپارین (47 شرکت‌کننده) را با LMWH (46 شرکت‌کننده) و پروستاگلاندین E1 (به اختصار PGE1) (47 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. هیچ کارآزمایی‌ای تاثیرات داناپاروئید (danaparoid) را بررسی نکرد. این RCTها شامل شرکت‌کنندگانی از هر دو جنس با طیف گسترده سنی و بیماری‌هایی بودند که تحت HSCT اتولوگ یا آلوژنیک قرار گرفتند. منبع حمایت مالی آنها منابع دولتی (دو مطالعه)، صندوق پژوهشی (یک مطالعه)، شرکت‌های دارویی تولید کننده دفیبروتاید و اورسودئوکسی‌کولیک اسید (دو مطالعه)، یا منابع نامشخص (نه مطالعه) بودند. همه RCTها به دلیل عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل مطالعه، یا دیگر خطرات سوگیری (bias) (عمدتا تفاوت در ویژگی‌های پایه گروه‌های مقایسه) با خطر بالای سوگیری مواجه بودند.

نتایج نشان دادند که اورسودئوکسی‌کولیک اسید ممکن است بروز VOD کبدی را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.88؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 15؛ 95% CI؛ 7 تا 50، شواهد با کیفیت پائین)، اما هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در بقای کلی دیده نشد (نسبت خطر (HR): 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.18، شواهد با کیفیت پائین). این گزینه درمانی ممکن است مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.99؛ NNTB: 17؛ 95% CI؛ 8 تا 431، شواهد با کیفیت پائین) و مورتالیتی ناشی از VOD کبدی (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.87؛ NNTB: 34؛ 95% CI؛ 16 تا 220، شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش دهد. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در بروز VOD کبدی میان گروه‌های درمان و کنترل برای هپارین (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.26، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، LMWH (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.18، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، دفیبروتاید (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.02، شواهد با کیفیت پائین)، گلوتامین (بدون VOD کبدی در هر دو گروه، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، FFP (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.17، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آنتی‌ترومبین III (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.15، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، میان هپارین و LMWH (RR: 1.96؛ 95% CI؛ 0.80 تا 4.77، شواهد با کیفیت بسیار پائین) میان هپارین و PGE1 (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.50، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و میان LMWH و PGE1 (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.55، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در بقا میان گروه‌های درمان و کنترل برای هپارین (92.6% در برابر %88.7) و دفیبروتاید (HR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.02، شواهد با کیفیت پائین) به دست نیامد. هیچ داده‌ای در مورد بقای بیماران برای کارآزمایی‌های LMWH، گلوتامین، FFP، آنتی‌ترومبین III، میان هپارین و LMWH، میان هپارین و PGE1، و میان LMWH و PGE1 وجود نداشت. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی برای هیچ کارآزمایی‌ای به دست نیامد. یازده کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کردند. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در فراوانی عوارض جانبی میان گروه‌های درمان و کنترل وجود نداشت، به جز یک کارآزمایی که نشان داد دفیبروتاید در مقایسه با عدم درمان منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری می‌شود (RR: 18.79؛ 95% CI؛ 1.10 تا 320.45). این عوارض جانبی شامل کوآگولوپاتی (coagulopathy)، اختلالات گوارشی، خونریزی و میکروآنژیوپاتی (microangiopathy) بودند. به دلیل سوگیری در طراحی مطالعه و نتایج متناقض و غیردقیق، کیفیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information