چرا این مرور مهم است؟
شکنجه مشکلی گسترده است که می‌تواند باعث مشکلات جسمانی، روان‌شناختی، اجتماعی و رفاهی ماندگار و جدی برای بازماندگان شود. درمان توسط آژانس‌های مختلف ارائه می‌شود: برخی از آنها در محیط‌های مختلف از اردوگاه‌های پناهندگان گرفته تا کشورهای با سطح درآمد بالا پشتیبانی می‌کنند؛ برخی دیگر از بازماندگان شکنجه در کشورهایی حمایت می‌کنند که سرکوب یا درگیری مسلحانه جاری یا اخیر داشته‌اند. منابع موجود برای این خدمات اندک است، بنابراین مهم است که برای برخورداری از تاثیر بیشتر آنها در بهبود به‌زیستی (well-being) بازماندگان از شکنجه و آزار به بهترین نحو مورد استفاده قرار گیرند.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
آژانس‌های ارائه‌دهنده خدمات سلامت و رفاه (welfare) برای بازماندگان از شکنجه و آزار؛ سازمان‌هایی که بودجه این آژانس‌ها را تامین می‌کنند؛ بازماندگان از شکنجه و آزار و نزدیکان آنها.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
چه مداخله‌ای باعث بهبود به‌زیستی (well-being) میان بازماندگان شکنجه مبتلا به مشکلات روان‌شناختی، اجتماعی و رفاهی می‌شود؟
چه مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند؟
متون علمی دانشگاهی و متون علمی غیردانشگاهی را مانند گزارش‌های آژانس‌های غیردولتی ارائه‌دهنده خدمات، تا اپریل 2013 و دوباره تا جون 2014 جست‌وجو کردیم. مطالعات باید یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با محوریت ارائه یک مداخله برای مشکلات روان‌شناختی، اجتماعی یا رفاهی میان بازماندگان از شکنجه و آزار - بزرگسالان یا کودکان - توصیف می‌کردند. تعداد نه کارآزمایی را با 507 بزرگسال پیدا کردیم که مداخلات روان‌شناختی متنوعی را در مقایسه با عدم درمان یا درمان جایگزین معتبر مورد بررسی قرار دادند. شش کارآزمایی در مراکز درمانی در اروپا و سه کارآزمایی در مراکز پناهندگی آفریقایی انجام شدند؛ همگی بر استرس پس از تروما متمرکز بودند و کیفیت پائین تا متوسطی داشتند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی میان درمان‌های روان‌شناختی و کنترل‌کننده‌ها از نظر تاثیر فوری بر نشانه‌های پس از تروما، دیسترس یا کیفیت زندگی وجود ندارد. با این حال، در پیگیری شش ماهه، چهار مطالعه (86 نفر) مزیت متوسطی را از نظر استرس پس از تروما و دیسترس نشان دادند. سه کارآزمایی مربوط به مواجهه درمانی به شکل روایتی (narrative exposure therapy) و یک کارآزمایی مربوط به درمان شناختی رفتاری (cognitive-behavioural therapy) بود، اما به این نتایج اعتماد چندانی نداریم زیرا شواهد کیفیت بسیار پائینی داشتند و کارآزمایی‌ها نیز شامل تعداد بسیار کمی از افراد بودند. هیچ مطالعه‌ای بدتر شدن مشکلات، یا تغییر در روابط خانوادگی و اجتماعی یا مشارکت در جامعه را، با یا بدون بهبود نشانه‌ها، ارزیابی نکرد.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
مطالعات نیاز به شناسایی اهداف گسترده‌تری برای مداخله دارند و باید به تست طیف وسیعی از مداخلات هم‌سو و سازگار با وسعت مشکلات بازماندگان از شکنجه و آزار ادامه دهند. محققان همچنین باید اعتبار تغییرات را در سراسر فرهنگ‌ها و زبان‌ها ارزیابی کنند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی میان درمان‌های روان‌شناختی و کنترل‌ها از نظر تاثیرات فوری بر نشانه‌های پس از تروما، دیسترس یا کیفیت زندگی وجود ندارد؛ با این حال، NET و CBT در میانمدت (شش ماه پس از درمان) مزایای متوسطی در کاهش دیسترس و نشانه‌های PTSD دارند. شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند، که دلیل عمده آن استفاده از روش‌های ارزیابی غیراستاندارد توسط مفسران، و حجم نمونه بسیار کوچک بود. اغلب کارآزمایی‌های واجد شرایط، خطر متوسط تا بالای سوگیری را نیز نشان دادند. علاوه بر این، توجه به تناسب فرهنگی مداخلات یا کیفیت‌های روان‌سنجی آنها کافی نبود و معیارهای ارزیابی مورد استفاده نامناسب بودند. به این ترتیب، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
هیچ داده‌ای در مورد اینکه کاهش نشانه باعث بهبود کیفیت زندگی، مشارکت در زندگی اجتماعی، یا روابط اجتماعی و خانوادگی در میانمدت می‌شود یا خیر، در دسترس نبود. جزئیات عوارض جانبی و رضایت از درمان بلافاصله پس از درمان و در میانمدت موجود نبودند. پژوهش‌های آینده باید با هدف رسیدگی به این شکاف‌ها در شواهد انجام شوند و در جایی که امکان‌پذیر است، باید حجم نمونه‌های بزرگتری را شامل شوند. مشکلات بازماندگان از شکنجه و آزار باید بسیار فراتر از نشانه‌های PTSD تعریف شوند، و تاثیرات زمینه‌ای اینکه یک بازمانده شکنجه به عنوان یک پناهجو یا پناهنده شناخته شود، بر سلامت روان‌شناختی و اجتماعی به رسمیت شناخته شود.
شکنجه و آزار (torture) رواج گسترده‌ای دارد و می‌تواند تاثیرات وسیع و طولانی‌مدتی در ابعاد جسمانی، روان‌شناختی، اجتماعی و دیگر حوزه‌های زندگی داشته باشد. تاثیرات پیچیده و متنوع آن با قومیت، جنسیت، و تجربه پناهندگی، مرتبط است. آژانس‌های سلامت و رفاه (welfare)، خدمات بازتوانی متنوعی را از درمان متداول سلامت روان تا مداخلات التقاطی (eclectic)، یا مبتنی بر نیاز، ارائه می‌دهند. انجام این مرور ضروری است چرا که پژوهش‌های نسبتا کمی در مورد پیامدهای مورد نظر در این زمینه صورت گرفته و پیش از این هیچ مرور سیستماتیکی انجام نشده است. منابع محدود بوده و ارائه خدمات با چالش‌های قابل توجهی همراه است.
ارزیابی تاثیرات سودمند و عوارض جانبی ناشی از مداخلات روان‌شناختی، اجتماعی و رفاهی برای بازماندگان از شکنجه و آزار، و مقایسه این تاثیرات با تاثیرات گزارش‌شده توسط عوامل کنترل فعال و غیرفعال.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از طریق جست‌وجو در PsycINFO؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Web of Science؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) و پایگاه ثبت تخصصی گروه افسردگی، اضطراب و نوروزیس در کاکرین (CCDANCTR)، بانک اطلاعاتی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Open System for Information on Grey Literature in Europe (OpenSIGLE)؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و Published International Literature On Traumatic Stress (PILOTS) در تمام سال‌ها تا 11 اپریل 2013 شناسایی شدند؛ جست‌وجوهای انجام شده در منابع کاکرین، پایگاه‌های بین‌المللی ثبت کارآزمایی و بانک‌های اطلاعاتی زیست‌پزشکی اصلی در 20 جون 2014 به‌روز شدند. همچنین Online Library of Dignity (Danish Institute against Torture)، فهرست منابع مرورها و مطالعات واردشده و مجلات پر استناد را تا اپریل 2013 جست‌وجو کردیم، اما برای سال 2014 تکرار نشد. برای ارائه نسخه‌های به‌روز شده یا جزئیات، در صورت لزوم با محققان تماس گرفته شد.
مقالات کامل RCTها یا شبه-RCTها با محوریت مداخلات روان‌شناختی، اجتماعی یا رفاهی برای بازماندگان از شکنجه و آزار در برابر هر موقعیت مقایسه‌ای فعال یا غیرفعال.
تمام منابع اصلی در منابع علمی خاکستری را در جست‌وجوی خود گنجاندیم و از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) برای جمع‌آوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم و روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی کیفیت شواهد به کار بردیم.
نه RCT در این مرور گنجانده شدند. همه آنها از مداخلات روان‌شناختی استفاده کردند؛ هیچ کدام مداخلات اجتماعی یا رفاهی را ارائه ندادند. تعداد نه کارآزمایی، داده‌هایی را برای 507 بزرگسال ارائه کردند؛ هیچ کدام شامل کودکان یا نوجوانان نبودند. هشت مورد از نه مطالعه، درمان فردی را توصیف کرده و یک مطالعه درمان گروهی را مورد بحث قرار داد. شش کارآزمایی در اروپا، و سه کارآزمایی در کشورهای مختلف آفریقایی انجام شدند. اکثر افراد در سنین سی و چهل سالگی پناهنده شده بودند؛ بیشتر آنها در ابتدا معیارهای اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) را داشتند. چهار کارآزمایی از مواجهه درمانی به شکل روایتی (narrative exposure therapy; NET)، یک کارآزمایی از درمان شناختی رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) و چهار کارآزمایی دیگر از روش‌های ترکیبی برای مدیریت نشانه‌های تروما استفاده کردند که یکی از آنها شامل روش‌های تلفیقی (reconciliation) بود. پنج مداخله با کنترل‌های فعال، مانند آموزش روانی مقایسه شدند؛ چهار مورد از درمان معمول یا لیست انتظار/عدم درمان استفاده کردند؛ همه شرایط کنترل را با هم آنالیز کردیم. طول دوره درمان از یک ساعت تا بیشتر از 20 ساعت با میانه (median) حدود 12 تا 15 ساعت متغیر بود. همه کارآزمایی‌ها تاثیراتی را بر دیسترس و PTSD، و دو کارآزمایی بر کیفیت زندگی، گزارش کردند. پنج کارآزمایی شرکت‌کنندگان را حداقل به مدت شش ماه پیگیری کردند.
هیچ مزیت فوری از درمان روان‌شناختی در مقایسه با گروه کنترل از نظر پیامد اولیه یعنی دیسترس (معمولا افسردگی)، همچنین برای نشانه‌های PTSD، موارد PTSD یا کیفیت زندگی مشاهده نشد. در پیگیری شش ماهه، سه مطالعه NET و یک مطالعه CBT (با 86 شرکت‌کننده)، اندازه تاثیرگذاری (effect size) متوسطی را برای مداخله نسبت به کنترل در کاهش دیسترس نشان دادند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.63-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07- تا 0.19-) و نشانه‌های PTSD (SMD: -0.52؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.07-). با این حال، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود و خطر سوگیری ناشی از پایبندی پژوهشگر/درمانگر به روش‌های درمانی، تاثیرات وضعیت نامطمئن پناهجویی برخی افراد و تفسیر غیراستاندارد زمان واقعی در معیارهای ارزیابی بود. هیچ معیاری از عوارض جانبی، همچنین مشارکت، عملکرد اجتماعی، مقدار روابط اجتماعی یا خانوادگی، معیارهای پراکسی (proxy) توسط اشخاص ثالث یا رضایت از درمان توضیح داده نشد. تعداد مطالعات شناسایی‌شده برای انجام آنالیزهای حساسیت (sensitivity) توسط نویسندگان مرور اندک بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.