پیشینه
بیمارانی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، در معرض خطر بالای تشکیل لخته‌های خونی در وریدها (ترومبوآمبولی وریدی) قرار دارند. این لخته‌های خونی ممکن است در وریدهای عمقی تشکیل شوند (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)) یا به سمت ریه‌ها حرکت کنند (آمبولی ریوی (pulmonary embolism)). مانند دیگر انواع جراحی، پیشگیری موثر از لخته شدن خون (ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis)) پس از جراحی قلب یا قفسه صدری (thoracic) ممکن است خطر تشکیل لخته خونی را در ورید در دوره پس از جراحی کاهش دهد. با این حال، این مزایای بالقوه باید در برابر خطرات مرتبط با وقوع خونریزی متعادل شوند. این مرور سیستماتیک به بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف آنتی‌کوآگولانت‌ها (anticoagulants) (داروهایی که توانایی لخته شدن خون را کاهش می‌دهند)، مداخلات مکانیکی (مانند پمپ‌های پنوماتیک روی پاها برای تقویت جریان خون)، و استفاده از فیلترهای کاوال (caval filters) (نوعی فیلتر عروقی، که در ورید اصلی شکم کاشته می‌شود تا از حرکت لخته‌های خونی از پاها به ریه‌ها پیشگیری کند) در بیمارانی پرداخت که تحت جراحی قلب یا قفسه صدری قرار داشتند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
تعداد 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (با 6923 شرکت‌کننده) را، شش مورد برای جراحی قلب (3359 شرکت‌کننده) و هفت مورد برای جراحی توراسیک (3564 شرکت‌کننده)، شناسایی کردیم. شواهد تا می 2014 به‌روز است. هیچ مطالعه‌ای تاثیر فونداپارینوکس (fondaparinux)، مهارکننده‌های مستقیم ترومبین خوراکی جدید یا مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa، یا فیلترهای کاوال را ارزیابی نکرد. به دلیل مقایسه‌های مختلف و فقدان اطلاعات، امکان ترکیب داده‌ها وجود نداشت. در اغلب موارد، داده‌ای در رابطه با پیامدهای مرتبط بالینی مانند آمبولی ریوی (انسداد یک یا چند شریان در ریه) یا خونریزی شدید وجود نداشت. در جراحی قلب، ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار در 71 نفر از 3040 شرکت‌کننده در سه مطالعه رخ داد. در مطالعه‌ای روی 2551 شرکت‌کننده، که 85% از جمعیت مرور را در جراحی قلب تشکیل می‌دهند، ترکیب هپارین تجزیهنشده (unfractionated heparin) با جوراب‌های فشاری پنوماتیک با کاهش زیادی در وقوع ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار در مقایسه با هپارین تجزیهنشده به تنهایی همراه بود. وقوع خونریزی شدید (مهم) فقط در یک مطالعه گزارش شد و بهترین تخمین این بود که خونریزی در شرکت‌کنندگانی که آنتاگونیست‌های ویتامین K مصرف کردند در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که با مهارکننده‌های پلاکتی درمان شدند، هفت برابر بیشتر بود، اما تخمین واقعی ممکن است میان یک و نیم تا 30 برابر باشد. در جراحی توراکس، ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار در 15 نفر از 2890 شرکت‌کننده در شش مطالعه رخ داد. آنالیز ترکیبی را نمی‌توان انجام داد، اما بزرگترین مطالعه‌ای که هپارین تجزیهنشده را در برابر کنترل غیرفعال ارزیابی کرد، مزیتی را از نظر کاهش وقوع ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار نشان نداد. وقوع خونریزی شدید در دو مطالعه گزارش شد که نرخ‌های متفاوت و قابل توجهی را میان هپارین با وزن مولکولی پائین با دوز ثابت و با وزن تعدیل‌شده (2.7% در برابر 8.1%) و میان هپارین تجزیهنشده و هپارین با وزن مولکولی پائین (6% و 4%) مشاهده نکردند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهد مربوط به استفاده از ترومبوپروفیلاکسی در جراحی قلب و توراکس اندک است، بنابراین در مورد تعادل مزیت-خطر بسیار نامطمئن هستیم. همه مطالعات دارای اشکالات عمده در طراحی مطالعه بوده و اکثر آنها فاقد دارونما یا گروه کنترل عدم درمان بودند. به صورت معمول، سطح کیفیت کلی مجموعه شواهد را برای پیامدها و مقایسه‌های مختلف، به دلیل تخمین‌های غیردقیق از تاثیر مداخله و خطر سوگیری (bias)، پائین می‌دانیم. داده‌های ما نشان می‌دهند که ترومبوپروفیلاکسی را نمی‌توان برای همه بیمارانی که تحت این نوع جراحی‌ها قرار می‌گیرند پیشنهاد کرد، بلکه باید بر اساس خطر فردی وقوع ترومبوآمبولی وریدی و خونریزی، به صورت موردی در نظر گرفته شود.
شواهد در مورد کارآمدی و بی‌خطری ترومبوپروفیلاکسی در جراحی قلب و توراسیک محدود است. در اغلب موارد، داده‌ای در رابطه با پیامدهای مهم مانند آمبولی ریوی یا خونریزی شدید وجود نداشت. با توجه به عدم قطعیت در مورد تعادل مزیت-خطر مداخله، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد و ارزیابی خطر VTE و خونریزی به صورت موردی همچنان ترجیح داده می‌شود.
جراحی قلب و توراکس (thoracic) با افزایش خطر ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) همراه است. بی‌خطری (safety) و کارآمدی ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis) اولیه در بیمارانی که تحت این نوع جراحی قرار می‌گیرند، مشخص نیست.
ارزیابی تاثیرات ترومبوپروفیلاکسی اولیه بر بروز VTE علامت‌دار و خونریزی شدید در بیماران تحت جراحی قلب یا توراکس.
هماهنگ‌کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در ماه می سال 2014) و CENTRAL (شماره 4؛ سال 2014) پرداخت. نویسندگان، فهرست منابع مطالعات مرتبط، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به مقایسه هر نوع آنتی‌کوآگولانت (anticoagulant) خوراکی یا وریدی یا مداخله مکانیکی با عدم انجام مداخله یا دارونما (placebo)، یا مقایسه دو نوع آنتی‌کوآگولانت مختلف پرداختند.
داده‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی (methodology)، ویژگی‌های شرکت‌کننده، مداخلات، و پیامدها از جمله VTE علامت‌دار و خونریزی شدید را به ترتیب، به عنوان پیامدهای اولیه اثربخشی و بی‌خطری، استخراج کردیم.
تعداد 12 RCT و یک شبه-RCT (با 6923 شرکت‌کننده) را، شش مورد برای جراحی قلب (3359 شرکت‌کننده) و هفت مورد برای جراحی توراکس (3564 شرکت‌کننده)، شناسایی کردیم. هیچ مطالعه‌ای تاثیر فونداپارینوکس (fondaparinux)، مهارکننده‌های مستقیم ترومبین خوراکی جدید، مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa یا فیلترهای کاوال (caval filters) را ارزیابی نکرد. همه مطالعات دارای اشکالات عمده در طراحی مطالعه بوده و اکثر آنها فاقد دارونما یا گروه کنترل عدم درمان بودند. به صورت معمول، سطح کیفیت کلی مجموعه شواهد را برای پیامدها و مقایسه‌های مختلف، به دلیل تخمین‌های غیردقیق از تاثیر مداخله و خطر سوگیری (bias)، پائین می‌دانیم. به دلیل مقایسه‌های مختلف و فقدان اطلاعات، نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. در جراحی قلب، 71 مورد VTE علامت‌دار در 3040 شرکت‌کننده در چهار مطالعه رخ داد. در مطالعه‌ای روی 2551 شرکت‌کننده، که 85% از جمعیت مرور در جراحی قلب را تشکیل می‌دهند، ترکیب هپارین تجزیهنشده (unfractionated heparin) با پوشیدن جوراب‌های فشاری پنوماتیک در مقایسه با هپارین تجزیهنشده به تنهایی، با 61% کاهش در VTE علامت‌دار همراه بود (1.5% در برابر 4.0%؛ خطر نسبی (RR): 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.64). خونریزی شدید فقط در یک مطالعه گزارش شد، که نشان داد بروز آن با مصرف آنتاگونیست‌های ویتامین K در مقایسه با مهارکننده‌های پلاکتی بالاتر بود (11.3% در برابر 1.6%؛ RR: 7.06؛ 95% CI؛ 1.64 تا 30.40). در جراحی توراسیک، 15 مورد VTE علامت‌دار در 2890 شرکت‌کننده از شش مطالعه رخ داد. در بزرگترین مطالعه که به ارزیابی هپارین تجزیهنشده در برابر یک کنترل غیرفعال پرداخت، نرخ VTE علامت‌دار به ترتیب 0.7% در برابر 0% بود، و RR معادل 6.71 (95% CI؛ 0.40 تا 112.65) گزارش شد. بر اساس دو مطالعه که به ارزیابی هپارین با وزن مولکولی پائین با دوز ثابت در برابر هپارین با وزن تعدیل‌شده (2.7% در برابر 8.1%؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.60) و هپارین تجزیهنشده در برابر هپارین با وزن مولکولی پائین (6% و 4%؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.26 تا 8.60) پرداختند، شواهد کافی برای تعیین تفاوت در خطر بروز خونریزی شدید وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.