پیشینه
جراحی نقش کلیدی در مدیریت انواع زیادی از تومورهای مغزی بازی می‌کند. در برخی از انواع تومورهای مغزی، مقداری که جراح می‌تواند از تومور خارج کند، برای کمک به طول عمر و احساس بهتر بیماران بسیار مهم است. با این حال، گاهی اوقات برداشتن تومور مغزی می‌تواند دشوار باشد، زیرا یا شبیه بافت مغزی طبیعی به نظر می‌رسد یا نزدیک به بافت مغز است که برای ایجاد عملکرد طبیعی افراد بسیار مهم است. روش‌های جدید به تصویر کشیدن تومور در طول جراحی برای کمک به شناسایی بهتر تومور از بافت طبیعی مغز توسط جراحان ایجاد شده‌اند.
سوال
1. آیا انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری نسبت به جراحی بدون هدایت تصویربرداری، در برداشتن تومورهای مغزی موثرتر است؟
2. آیا یک فناوری یا ابزار هدایت تصویربرداری بهتر از نوع دیگری از آن است؟
ویژگی‌های مطالعه
استراتژی جست‌وجوی ما تا مارچ 2013 به‌روز است. چهار کارآزمایی را یافتیم که چهار نوع متفاوت را از ابزار برای کمک به بهبود میزان تومور برداشته شده بررسی کردند. توموری که آنها به آن نگاه کردند، معمولا گلیوما درجه بالا بود، اما یک مطالعه شامل بیماران با گلیوم درجه پائین نیز شد. مداخلات تصویربرداری مورد استفاده حین جراحی شامل تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (iMRI) حین جراحی برای ارزیابی مقدار تومور باقی‌مانده، یا استفاده از رنگ فلورسنت (5-آمینولوولینیک اسید (5-ALA)) برای مشخص کردن تومور بود. دو کارآزمایی از تصویربرداری پیش از جراحی برای ترسیم موقعیت تومور استفاده کردند، که سپس در زمان جراحی برای هدایت رزکسیون (رهیاب نورونی) استفاده شد. همه مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) زیادی بودند و برخی کوچک بوده و زود متوقف شدند. مابقی توسط سازندگان ابزار هدایت تصویری تحت بررسی، تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری می‌تواند منجر به خارج کردن بیشتر تومور از طریق جراحی در برخی افراد شود. ثابت نشده که هیچ یک از تکنیک‌هایی که ارزیابی شدند، بقای کلی بیمار را بهبود می‌بخشد. داده‌های مربوط به اینکه هر تکنیک چگونه می‌تواند بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد، ضعیف گزارش شدند. عوارض جانبی هر تکنیک نیز ضعیف گزارش شدند، اما به نظر نمی‌رسید که در انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری شایع‌تر باشند. این نگرانی وجود دارد که برداشتن مقدار بیشتری از تومور با استفاده از 5-ALA می‌تواند منجر به ابتلای بیماران به نوعی سکته مغزی در اوایل دوره پس از جراحی شود، اما به نظر می‌رسد این خطر در طولانی‌مدت میان تکنیک‌ها تفاوتی ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای رهیاب نورونی وجود داشت، و هیچ کارآزمایی را برای هدایت تحت اولتراسوند شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری در خارج کردن تومورهای مغزی، اندک و با کیفیت پائین است. برای ارزیابی سه سوال اصلی، نیاز به انجام تحقیقات بیشتری وجود دارد.
1. آیا برداشتن مقدار بیشتری از تومور برای بیمار در طولانی‌مدت بهتر است؟
2. خطرات بدتر شدن نشانه‌های بیمار با خارج کردن بیشتر تومور چیست، و چگونه ممکن است بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد؟
شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین (طبق معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) وجود دارد که نشان می‌دهد انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری با استفاده از iMRI؛ 5-ALA یا DTI-neuronavigation، نسبت بیماران مبتلا به گلیوما درجه بالا را که MRI پس از جراحی حاکی از رزکسیون کامل تومور در آنهاست، افزایش می‌دهد. یک نگرانی نظری وجود دارد که به حداکثر رساندن میزان رزکسیون ممکن است منجر به عوارض جانبی مکرر شود، اما این موضوع در مطالعات وارد شده ضعیف گزارش شدند. تاثیرات انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری بر بقا (survival) و کیفیت زندگی نامشخص است. نیاز به انجام تحقیقات بیشتری، از جمله مطالعات جراحی تحت هدایت اولتراسوند، وجود دارد.
وسعت رزکسیون، عاملی پیش‌بینی کننده (prognostic) کلیدی در نورو-انکولوژی (neuro-oncology) محسوب می‌شود. انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری از ابزار یا فناوری‌های مختلفی برای کمک به دستیابی به این هدف استفاده می‌کند. مشخص نیست که استفاده از هر یک از این ابزار (یا ترکیب آنها)، گاهی بسیار گران‌قیمت، باید به عنوان قسمتی از مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به تومورهای مغزی توصیه شوند یا خیر. ما تصمیم گرفتیم تا تعیین کنیم که انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری نسبت به جراحی بدون هیچ راهنمایی تصویری مزیتی از نظر وسعت رزکسیون به همراه دارد یا خیر، و کدام یک از ابزار یا فناوری‌ها موثرتر هستند.
مقایسه انجام جراحی تحت هدایت تصویربرداری با انجام جراحی بدون استفاده از هیچ راهنمایی تصویری یا مقایسه جراحی با استفاده از دو شکل مختلف از هدایت تصویری. معیار پیامد اولیه، وسعت رزکسیون و عوارض جانبی بودند. معیارهای دیگر پیامد عبارت بودند از بقای کلی (overall survival; OS)؛ بقای بدون پیشرفت بیماری؛ و کیفیت زندگی (QoL).
در بانک‌های اطلاعاتی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 1، 2013)؛ MEDLINE (1948 تا مارچ، هفته 10، 2013) و EMBASE (1970 تا 2013، هفته 10) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات شناسایی شده جست‌وجو شدند. در دو نشریه، Journal of Neuro-Oncology و Neuro-oncology، از 1991 تا 2013 جست‌وجوی دستی انجام دادیم، که شامل تمام خلاصه مقالات کنفرانس‌ها بودند. برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشر نشده، با متخصصان نورو-انکولوژیست، نویسندگان کارآزمایی و تولید کنندگان دارو، تماس گرفته شد.
شرکت‌کنندگان مطالعه شامل بیمارانی از تمام سنین و مبتلا به یک تومور مغزی جدید یا عود کننده (در هر محل یا هر نوع هیستولوژی) در معاینه بالینی و تصویربرداری (توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) یا هر دو) بودند. مداخلات هدایت تصویری شامل MRI حین جراحی (intra-operative MRI; iMRI)؛ جراحی تحت هدایت فلورسنس؛ رهیاب نورونی (neuronavigation) از جمله تصویربرداری تانسور دیفیوژن (diffusion tensor imaging; DTI)؛ و اولتراسونوگرافی، بودند. مطالعات وارد شده می‌بایست کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با مقایسه بیماران تحت جراحی با ابزار هدایت تصویری با عدم استفاده از این ابزار یا با نوع دیگری از ابزار هدایت تصویری بودند. زیر گروه‌ها شامل گلیوما درجه بالا؛ گلیوما درجه پائین؛ متاستاز مغز؛ مننژیوم قاعده جمجمه؛ و تومورهای سلار (sellar) یا پاراسلار (parasellar) بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را از نظر مرتبط بودن با موضوع ارزیابی کردند، ارزیابی منتقدانه را بر اساس دستورالعمل‌های بالینی شناخته شده انجام دادند، و داده‌ها را با استفاده از یک پیش‌برگ (pro forma) از پیش مشخص شده استخراج کردند.
چهار RCT شناسایی شدند، که هر کدام از تکنیک‌های متفاوت هدایت تصویری استفاده کردند: 1. iMRI (58 بیمار)، 2. جراحی تحت هدایت فلورسنس 5-آمینولوولینیک اسید (5-aminolevulinic acid; ALA) (322 بیمار)، 3. رهیاب نورونی (45 بیمار) و 4. DTI-neuronavigation (238 بیمار). به دلیل وجود تفاوت‌ها در تومورهای وارد شده (نواحی حساس (eloquent) در مقابل غیر حساس) و تنوع در ابزار‌های هدایت تصویری استفاده شده در بازو‌های کنترل (معمولا استفاده انتخابی از رهیاب نورونی)، انجام متاآنالیز مناسب نبود. نگرانی‌های قابل‌توجهی در مورد خطر سوگیری در تمام مطالعات وارد شده وجود داشت، به ویژه برای مطالعه با استفاده از DTI-neuronavigation. همه مطالعات شامل بیماران مبتلا به گلیوما درجه بالا بودند، یک مطالعه نیز بیماران با گلیوما درجه پائین را وارد کرد. وسعت رزکسیون با iMRI (خطر نسبی (RR) (رزکسیون ناقص): 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.96، شواهد با کیفیت پائین)، 5-ALA (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.71) و DTI-neuronavigation (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.63، شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش یافت. اطلاعات کافی برای ارزیابی اثرات رهیاب نورونی بر میزان رزکسیون در دسترس نبود. گزارش‌دهی از عوارض جانبی، ناقص و نشان دهنده وجود سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) قابلتوجه بود. به‌طور کلی، رویدادهای گزارش شده در اکثر مطالعات اندک بودند، اما این نگرانی وجود داشت که رزکسیون جراحی با استفاده از 5-ALA به نقایص عصبی زودهنگام مکرر منجر شود. هیچ شواهد بارزی مبنی بر بهبود بقای کلی (overall survival; OS) با 5-ALA (نسبت خطر (HR): 0.82؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.07) یا DTI-neuronavigation (HR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.00) در بیماران مبتلا به گلیوما درجه بالا به دست نیامد. داده‌های مربوط به بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS) در قالب مناسبی برای تجزیهوتحلیل موجود نبودند.
داده‌های کیفیت زندگی (QoL) فقط برای یک مطالعه در دسترس بودند و سوگیری قابلتوجه ریزش نمونه (attrition bias) داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.