سوال مطالعه مروری
برای درمان بیماری گریوز، درمان با ید رادیواکتیو بهتر است یا داروهای ضد تیروئید؟
پیشینه
بیماری گریوز (Graves' disease) یک اختلال خود ایمنی است، به این معنی که سیستم ایمنی بدن با استفاده از آنتی‌بادی‌ها به خود بدن حمله می‌کند. این آنتی‌بادی‌ها با تحریک غده تیروئید، باعث تولید و ترشح مقادیر بیش از حد هورمون‌های تیروئید می‌شوند (پرکاری تیروئید (hyperthyroidism)). بیماری گریوز (Graves' disease) شایع‌ترین علت هیپرتیروئیدی (hyperthyroidism) برشمرده می‌شود. از دیگر ویژگی‌های بیماری گریوز، گواتر و بیماری چشمی (افتالموپاتی گریوز یا اوربیتوپاتی (orbitopathy)) است. در حال حاضر، داروهای ضد تیروئید مانند متی‌مازول یا پروپیل‌تیواوراسیل و ید رادیواکتیو (رادیو-ید به صورت کپسول یا به صورت محلول بدون مزه در آب، تجویز می‌شود)، اغلب برای درمان بیماری گریوز استفاده می‌شوند. ید رادیواکتیو، بسیاری از سلول‌های غده تیروئید را از بین می‌برد، به‌طوری که ترشح هورمون‌های تیروئید به میزان زیادی کاهش می‌یابد. داروهای ضد تیروئید، با جلوگیری از تولید هورمون‌های تیروئید، منجر به کاهش تولید این هورمون‌ها نیز می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل 425 شرکت‌کننده بزرگسال با بیماری گریوز شناسایی کردیم. در مجموع 204 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی با ید رادیواکتیو و 221 شرکت‌کننده با متی‌مازول تحت درمان قرار گرفتند. در مطالعات وارد شده، مدت زمان پیگیری بسته به این که کدام پیامد بررسی شد، بین 2 و 21 سال بود.
نتایج کلیدی
نویسندگان این مطالعه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در گروه‌های درمان با ید رادیواکتیو و درمان با متی‌مازول، یکسان گزارش کردند، با این حال، داده‌های دقیق منتشر نشدند.
پیشرفت و بدتر شدن افتالموپاتی گریوز، که یک بیماری خطرناک چشمی است و در برخی از افراد مبتلا به گریوز رخ می‌دهد، در 186 مورد از 1000 نفری که با متی‌مازول درمان شده بودند و در 361 مورد از 1000 نفری که با ید رادیواکتیو درمان شده بودند، مشاهده شد. درصد بالایی از شرکت‌کنندگان در مطالعه، افراد سیگاری بودند که این مساله با خطر بدتر شدن یا پیشرفت افتالموپاتی گریوز مرتبط است.
دستیابی به عملکرد نرمال غده تیروئید (euthyroidism)، در 64 نفر از 68 شرکت‌کننده (94%) تحت درمان با متی‌مازول رخ داد، اما در هیچ یک از شرکت‌کنندگانی که با ید رادیواکتیو درمان شدند، دیده نشد. در این مطالعه، به منظور برقراری یوتیروئید، درمان با هورمون تیروئید (تیروکسین)، در هر دو بازوی درمان زودهنگام آغاز نشد.
عود پرکاری تیروئید در اغلب موارد، پس از درمان با متی‌مازول مشاهده شد، با این حال، به دلیل تفاوت فاحش میان دو مطالعه انتخاب شده، اندازه تاثیر مداخله نامشخص است.
عارضه جانبی مربوط به درمان با ید رادیواکتیو، فعالیت کم غده تیروئید بود (کم‌کاری تیروئید)، که در 39 مورد از 41 شرکت‌کننده (95%) در مقایسه با 0% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با متی‌مازول مشاهده شد. باز هم، در این مطالعه، با هدف جلوگیری از بروز کم‌کاری تیروئید در گروه درمان با ید رادیواکتیو، تیروکسین درمانی در اوایل درمان ارائه نشد. عوارض جانبی مربوط به درمان با متی‌مازول در 23 مورد از 215 شرکت‌کننده (11%) مشاهده شد. پیامدهای مرگ‌ومیر به هر علتی و تراکم مواد معدنی استخوان در مطالعات انتخاب شده، گزارش نشدند.
یک مطالعه، تاثیرات اجتماعی و اقتصادی درمان را گزارش کرد: هزینه بر اساس سیستم رسمی بازپرداخت بیمارستان در سوئد برای افراد بدون عود و درمان شده با متی‌مازول بین 1126 و 1164 دلار آمریکا و برای درمان با ید رادیواکتیو 1862 دلار آمریکا بود. هزینه برای افراد دارای عود و درمان شده با متی‌مازول میان 1972 و 2284 دلار آمریکا و برای درمان با ید رادیواکتیو 2760 دلار آمریکا بود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، از پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد، عمدتا به دلیل این‌که فقط یک یا دو مطالعه به ازای هر پیامد وجود داشته و تعداد شرکت‌کنندگان اندک بودند. محدودیت دیگر آن است که میان داروهای ضد تیروئید، فقط متی‌مازول بررسی شد، که ممکن است کاربرد یافته‌های ما را با توجه به داروهای دیگر مانند پروپیل‌تیواوراسیل محدود کند.
به‌روز بودن شواهد
این شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.
تنها داروی ضد تیروئید که در دو کارآزمایی وارد شده بررسی شد، متی‌مازول بود، که ممکن است قابلیت کاربرد یافته‌های ما را از نظر ترکیبات دیگر، مانند پروپیل‌تیواوراسیل (propylthiouracil)، محدود سازد. نتایج به دست آمده از دو RCT نشان می‌دهند که درمان با ید رادیواکتیو، با افزایش خطر ابتلا به افتالموپاتی گریوز در ارتباط است. یافته‌های ما نشان می‌دهند که درمان با ید رادیواکتیو تا اندازه‌ای به نفع عود کم‌کاری تیروئید است، اما در مورد بزرگی اندازه تاثیرگذاری (effect size) درمان، عدم اطمینان وجود دارد.
بیماری گریوز (Graves' disease) شایع‌ترین علت هیپرتیروئیدی (hyperthyroidism) برشمرده می‌شود. هم داروهایی ضد تیروئید و هم ید رادیواکتیو (radioiodine)، درمان‌های رایجی هستند که به صورت معمول استفاده می‌شوند، اما میزان فراوانی استفاده از آنها در مناطق و کشورهای مختلف، متغیر است. با وجود عمومیت تشخیص، هرگونه تفاوت احتمالی میان این دو درمان، از نظر پیامدهای طولانی‌مدت، مشخص نیست.
بررسی تاثیرات درمان با ید رادیواکتیو در مقابل داروهای ضد تیروئید برای بیماری گریوز.
جست‌وجوی سیستماتیک متون علمی را در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ EMBASE و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ICTRP Search Portal و ClinicalTrials.gov انجام دادیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، برای همه بانک‌های اطلاعاتی، سپتامبر 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه تاثیرات درمان با ید رادیواکتیو در مقابل داروهای ضد تیروئید برای بیماری گریوز با حداقل دو سال پیگیری پرداختند.
دو نویسنده به‌طور جداگانه، عناوین و چکیده‌ها را از نظر مرتبط بودن آنها غربالگری کردند. یکی از نویسندگان، غربالگری را برای انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» انجام داد و نویسنده دوم آنها را بررسی کرد. داده‌هایی را که برای متاآنالیز مناسب نبودند، به صورت داده‌های توصیفی ارائه دادیم. کیفیت کلی شواهد را با به کارگیری ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، آنالیز کردیم.
دو RCT را شامل 425 شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به بیماری گریوز در این مطالعه مروری وارد کردیم. در مجموع، 204 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی، با ید رادیواکتیو و 221 شرکت‌کننده با متی‌مازول (methimazole) تحت درمان قرار گرفتند. یک دوز واحد از ید رادیواکتیو تجویز شد. طول دوره مصرف داروی متی‌مازول، 18 ماه بود. طول دوره پیگیری، بسته به پیامد اندازه‌گیری شده، حداقل دو سال بود. برای بسیاری از پیامدهای اندازه‌گیری شده، خطر سوگیری پائین بود؛ برای پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و پیشرفت و بدتر شدن افتالموپاتی گریوز (Graves' ophthalmopathy)، خطر سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص (detection bias) در حداقل یکی از دو RCT، در سطح بالا بود.
به‌نظر می‌رسید پیامد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در دو گروه درمان با ید رادیواکتیو و درمان با متی‌مازول مشابه باشد، با این حال، داده‌های غیر کمّی، گزارش شدند (425 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). پیشرفت و بدتر شدن افتالموپاتی گریوز در 76 مورد از 202 شرکت‌کننده تحت درمان با ایزوتوپ ید رادیواکتیو (%38)، و در 40 مورد از 215 شرکت‌کننده تحت درمان با متی‌مازول (%19) مشاهده شد (خطر نسبی (RR): 1.94؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.70؛ 417 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). در مجموع 35% تا 56% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با ید رادیواکتیو و 42% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با متی‌مازول افراد سیگاری بودند، که با خطر بدتر شدن یا پیشرفت افتالموپاتی گریوز در ارتباط است. هیچ‌یک از شرکت‌کنندگانی که با ید رادیواکتیو تحت درمان قرار گرفتند، به وضعیت یوتیروئید (Euthyroidism) دست نیافتند، در حالی که 64 نفر از 68 شرکت‌کننده (94%) پس از درمان با متی‌مازول به این وضعیت رسیدند (112 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی). در این کارآزمایی برای جلوگیری از کم‌کاری تیروئید (hypothyroidism)، تیروکسین درمانی در هیچ‌یک از دو بازوی درمان زودهنگام وارد نشد. عود کم‌کاری تیروئید به نفع درمان با ید رادیواکتیو بود (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.66؛ 0.22 = P-value؛ 417 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ناهمگونی (heterogeneity) بالا بود (91% = I²) و RRها برابر با 0.61 یا 0.06 بوده و CI آنها همپوشانی نداشت. عوارض جانبی به جز پیشرفت و بدتر شدن افتالموپاتی گریوز، بروز کم‌کاری تیروئید در درمان با ید رادیواکتیو (39 نفر از 41 شرکت‌کننده (95%)، در مقایسه با 0% از شرکت‌کنندگانی بود که متی‌مازول دریافت کردند، با این حال درمان با تیروکسین برای اجتناب از کم‌کاری تیروئید، در گروه ید رادیواکتیو به صورت زودهنگام استفاده نشد (104 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و عوارض جانبی مربوط به داروها برای درمان با متی‌مازول (23 نفر از 215 شرکت‌کننده (11%))، عوارض جانبی احتمالی مرتبط با درمان با متی‌مازول را گزارش کردند (215 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اندازه‌های مربوط به پیامدهای مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و تراکم مواد معدنی استخوان در کارآزمایی‌های وارد شده، گزارش نشدند. یک کارآزمایی (174 شرکت‌کننده) تاثیرات اجتماعی و اقتصادی را گزارش کرد: هزینه‌ها بر اساس سیستم رسمی بازپرداخت بیمارستان در سوئد برای بیماران بدون عود تحت درمان با متی‌مازول 1126/1164 (گروه متی‌مازول جوان به مسن) دلار آمریکا و برای بیماران بدون عود تحت درمان با ید رادیواکتیو، 1862 دلار آمریکا بود. هزینه‌ها برای بیماران دارای عود و تحت درمان با متی‌مازول 2284/1972 دلار آمریکا (گروه متی‌مازول جوان به مسن) و برای درمان با ید رادیواکتیو، 2760 دلار آمریکا بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.