سوال مطالعه مروری
ما نسبت به مرور تاثیرات جراحی روی افراد مبتلا به بیماری دوپویتران (Dupuytren) انگشتان اقدام کرده و 13 مطالعه با 940 شرکت‌کننده به دست آوردیم، داده‌های 93 شرکت‌کننده دو بار در مقالات جداگانه که به توصیف پیامدهای اولیه و دیرهنگام یک کارآزمایی پرداخته بودند، گزارش شده بودند.
پیشینه
بیماری دوپویتران شایع است. بافت‌هایی شبیه به اسکار در زیر پوست کف دست این بیماران شکل می‌گیرد که باعث کشیده شدن انگشتان به سمت کف دست شده و می‌تواند بر عملکرد آن تاثیر بگذارد.
این وضعیت می‌تواند به کمک جراحی از طریق برداشتن ضایعه و سپس بخیه زدن پوست در محل قبلی آن (فاسیکتومی (fasciectomy)) یا جایگزین کردن آن با یک گرفت پوستی که از یک قسمت دیگر بدن برداشته شده است (درموفاسیکتومی (dermofasciectomy)) درمان شود. رویکردهای جایگزین شامل شکستن طناب بیماری برای صاف کردن انگشتان می‌شود. این عمل از طریق حرکت دادن یک سوزن به عقب و جلو تا زمانی که طناب پاره شود ادامه می‌یابد، درست مانند سائیدن مکرر یک طناب روی یک قطعه سنگ (فاشیوتومی (fasciotomy) سوزنی)، یا از طریق تزریق یک آنزیم در محل مورد نظر که یک قسمت از طناب را درهم می‌شکند (کلاژناز (collagenase)). این عمل باعث سست شدن یک نقطه شده و به جراح اجازه می‌دهد طناب را قطع کرده و انگشت را صاف کند. از آنجایی که این وضعیت تا حدودی ژنتیکی است، حتی پس از درمان موفقیت‌آمیز، تمایل به عود دارد. چون در دو رویکرد درمانی اخیر دو سر بریده شده طناب به حال خود رها می‌شوند، امکان عود پس از جراحی در این پروسیجرها نسبت به جراحی اکسیزیون (excisional surgery) مرسوم ممکن است سریع‌تر باشد. با وجود این، بهبودی ممکن است سریع‌تر حاصل شود. اثربخش‌ترین رویکرد درمانی مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجوی تمامی مطالعات مرتبط تا ماه می 2015، ما 13 مطالعه (14 مقاله) به دست آوردیم که از نظر معیارهای ورود، مناسب بودند. با وجود این، تنها سه مطالعه به مقایسه انواع جراحی پرداخته بود. سایر مطالعات جنبه‌های مختلف یک نوع جراحی را با هم مقایسه کرده بودند. یک مطالعه به ارائه پیامدهای اولیه و دیرهنگام پرداخته بود.
نتایج کلیدی
تا پنج هفته پس از جراحی فاشیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی، برای افراد مبتلا به بیماری دوپویتران چه اتفاقی می‌افتد؟
• پس از فاشیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی، عملکرد دست ممکن است کمی بهتر شود (شواهد با کیفیت پائین).
• افرادی که عمل فاشیوتومی سوزنی را پشت سر گذاشته‌اند، ممکن است نسبت به افرادی که تحت فاسیکتومی قرار گرفته‌اند، از سطح رضایتمندی بالاتری برخوردار باشند (شواهد با کیفیت پائین).
• فاسیکتومی، در مقایسه با فاشیوتومی سوزنی، در افراد درگیر در مرحله پیشرفته بیماری احتمالا نتیجه بهتری در صاف شدن انگشتان حاصل می‌کند، اما در افراد درگیر در مراحل اولیه و غیر-پیشرفته احتمالا هیچ تفاوتی در شکل ظاهری انگشتان وجود ندارد (شواهد با کیفیت پائین).
• احساس سوزن سوزن شدن در انگشتان احتمالا پس از فاسیکتومی، در مقایسه با فاشیوتومی، در طول هفته اول پس از درمان شایع‌تر است (شواهد با کیفیت پائین).
پس از پنج سال از عمل فاشیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی، برای افراد مبتلا به دوپویتران چه اتفاقی می‌افتد؟
• سطح رضایتمندی پس از فاسیکتومی، در مقایسه با فاشیوتومی سوزنی، ممکن است بهتر باشد (شواهد با کیفیت پائین).
• امکان عود ممکن است پس از فاشیوتومی سوزنی، در مقایسه با فاسیکتومی شایع‌تر باشد (شواهد با کیفیت پائین).
تا 36 ماه پس از فاسیکتومی محدود با استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی، در مقایسه با استفاده از گرفت‌های پوستی فایربریک (نوعی درموفاسیکتومی)، برای افراد مبتلا به بیماری دوپویتران چه اتفاقی می‌افتد؟
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای عمل، میان بیماران تحت عمل z-پلاستی و بیماران دریافت کننده پروسیجرهای گرفت‌های پوستی کوچک وجود خواهد داشت (شواهد با کیفیت پائین).
برای افراد مبتلا به بیماری دوپویترانی که پس از جراحی، به هنگام شب از آتل استفاده کرده‌اند، چه اتفاقی می‌افتد؟
• استفاده از آتل به هنگام شب پس از جراحی احتمالا نه کمکی به صاف شدن انگشتان می‌کند و نه منجر به بهبودی عملکرد دست می‌شود، و این وضعیت ممکن است به آهستگی توانایی بیمار برای مشت کردن کامل دست را بدتر کند (شواهد با کیفیت پائین).
عوارض جانبی در افراد مبتلا به بیماری دوپویتران، پس از جراحی و در افرادی که پس از جراحی از آتل هنگام شب استفاده می‌کنند
عوارض به شیوه‌های متنوعی گزارش شده بودند. ما معمولا اطلاعات دقیقی درباره عوارض جانبی و پیامدها، به ویژه عوارض نادر و جدی در اختیار نداریم. عوارض جانبی ممکن است شامل تغییرات حسی در انگشتان یا کاهش توانایی در مشت کردن کامل دست باشند. عوارض نادر ممکن است شامل آسیب‌دیدگی تاندون‌ها و در نتیجه کشیده شدن انگشتان به سمت کف دست باشد.
در حال حاضر، شواهد کافی برای نشان دادن برتری نسبی پروسیجرهای جراحی مختلف (فاشیوتومی سوزنی در برابر فاسیکتومی، یا گرفت پوستی فایربریک در برابر فاسیکتومی با استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی) در دسترس نیست. شواهد با کیفیت پائین اینگونه نشان می‌دهند که آتل‌بندی پس از جراحی ممکن است به بهبود پیامدها منجر نشده و به واسطه کاهش فلکسیون فعال، باعث تضعیف پیامدها شود. به کارآزمایی‌های بیشتری در رابطه با این موضوع در اولین فرصت ممکن نیاز است.
بیماری دوپویتران (Dupuytren) یک اختلال فیبروپرولیفراتیو (fibroproliferative) خوش‌خیم است که از طریق ایجاد بافت جدید در قسمت زیرین پوست کف دست، باعث می‌شود انگشتان به سمت کف دست جمع شوند. این اختلال منجر به محدودیت‌های عملکردی می‌شود، اما این اختلال از طریق تکنیک‌های جراحی متنوعی قابل درمان است. این اختلال به عنوان یک بیماری مزمن، تمایل به عود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های پروسیجرهای جراحی مختلف برای درمان انقباض دوپویتران انگشتان اشاره، وسط، حلقه و کوچک دست.
برای اولین بار در 17 سپتامبر 2012 در بانک‌های اطلاعاتی که در ادامه می‌آید، به جست‌وجو پرداختیم، سپس در 10 مارچ 2014 و 20 می 2015 در همین پایگاه‌ها مجددا به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ نمایه و آرشیو پرستاری بریتانیا (BNI)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ EMBASE؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر، ProQuest (ABI/INFORM Global and Dissertations & Theses)؛ موسسه اطلاعات علمی (ISI) در Web of science و clinicaltrials.gov. به منظور شناسایی مطالعات مناسب بیشتر، فهرست منابع مقالات با فهرست کوتاه را نیز مرور کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را که در آنها گروه‌هایی تحت مداخلات جراحی برای بیماری دوپویتران انگشتان اشاره، وسط، حلقه یا کوچک، در برابر گروه‌های کنترل یا گروه‌های تحت سایر مداخلات (جراحی یا غیر-جراحی) قرار گرفته بودند، وارد مرور کردیم. مطالعات مربوط به انگشت شست را، از آنجایی که طناب‌ها روی قسمت‌های شعاعی انگشت شست شکل می‌گیرند و بنابراین به صورت دفورمیتی انحرافی (angular deformity) به آسانی در دسترس نیستند، از مرور خارج کردیم. به علاوه، بیماری مربوط به انگشت شست نادر است.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم برای انتخاب مطالعات جهت ورود، با استفاده از معیارهای از پیش مشخص شده، نتایج مربوط به جست‌وجو را بررسی کرده، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده و نسبت به استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده اقدام کردند.
پیامدها را در طبقه‌بندی‌های زیر دسته‌بندی کردیم: (1) عملکرد دست، (2) سایر پیامدهای گزارش شده از سوی بیمار، مانند رضایتمندی و درد، (3) پیامدهای عینی اولیه (مانند اصلاح دفورمیتی انحرافی)، (4) پیامدهای عینی دیرهنگام (مانند عود) و (5) عوارض جانبی.
14 مقاله را که به توصیف 13 مطالعه (مشتمل بر 11 مطالعه تک‌مرکزی و دو مطالعه چند-مرکزی) پرداخته بودند، وارد مطالعه کردیم. این مطالعات روی 944 دست متعلق به 940 شرکت‌کننده انجام شده بود، از این تعداد، نتایج مربوط به 93 شرکت‌کننده، دو بار در دو مقاله متفاوت که به توصیف پیامدهای اولیه و دیرهنگام یک کارآزمایی پرداخته بودند، گزارش شده بودند. سه مقاله پیامدهای مربوط به دو کارآزمایی را که به مقایسه پروسیجرهای مختلف جراحی پرداخته بودند، گزارش کرده بودند. یک کارآزمایی به مقایسه فاشیوتومی (fasciotomy) سوزنی با فاسیکتومی (fasciectomy) (با 125 دست؛ 121 شرکت‌کننده) و مطالعه دیگر به مقایسه قرار دادن گرفت پوستی فایربریک (interposition firebreak skin grafting) در برابر فاسیکتومی در برابر استفاده از تکنیک بستن به شیوه z-پلاستی (79 شرکت‌کننده) پرداخته بودند. 11 مطالعه دیگر کارآزمایی‌های مربوط به بازبینی فنی پروسیجرها یا توانبخشی‌های کمکی را گزارش کرده بودند. از این تعداد، سه مطالعه تاثیرات آتل‌بندی پس از جراحی را روی پیامدهای جراحی تحقیق و بررسی کرده بودند.
ده مطالعه (11 مقاله) از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با کیفیت‌های متنوع به لحاظ روش‌شناسی بودند، یکی از مطالعات از نوع کارآزمایی بالینی کنترل شده بود. طراحی کارآزمایی در دو مطالعه دارای ابهام بود (در انتظار طبقه‌بندی). تمامی کارآزمایی‌ها دارای خطر بالا یا نامشخص از نظر حداقل یک نوع سوگیری بودند. به ویژه سوگیری عملکرد و تشخیص پُر-خطر که در همه مطالعات شایع بود. به دلیل نگرانی‌های موجود درباره خطر سوگیری و عدم-دقت، کیفیت شواهد مربوط به پیامدها را در سطح پائین برآورد کردیم (درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)).
پیامدهای اندازه‌گیری شده بین مطالعات متنوع بودند. پنج مقاله عود را ارزیابی کرده بودند؛ دو مقاله عود را به صورت ظهور مجدد بیماری مشهود و ملموس و دو مقاله دیگر آن را به صورت وخیم‌شدن دفورمیتی انحرافی تعریف کرده بودند؛ مقاله دیگر نیز هیچ تعریف مشخصی از عود ارائه نکرده بود.
عملکرد دست از نظر مقیاس ناتوانی‌های بازو، شانه و دست (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; DASH) (امتیاز بین 0-100، به طوری که امتیاز بالاتر نشان دهنده اختلال بیشتر است) پس از فاشیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی، پس از پنج هفته، 5 امتیاز کمتر بوده است. سطح رضایت بیمار پس از فاشیوتومی پس از شش هفته بهتر بود، اما اندازه تاثیر مشخص نشده بود. فاسیکتومی، انقباض‌ها را در موارد حاد بیماری به شیوه اثربخش‌تری بهبود بخشیده بود: میانگین درصد کاهش در مجموع نقص کششپذیری به بیرون فعال (passive extension deficit) پس از شش هفته برای درجات I و II از نظام درجه‌بندی Tubiana، پس از فاشیوتومی سوزنی در مقایسه با فاسیکتومی 11% کمتر بوده است، در حالی که برای درجات III و IV بیماری، این میزان به ترتیب 29% و 32% کمتر بوده است.
احساس پارستزی (paraesthesia) (احساس سوزن سوزن شدن ذهنی بدون هیچ گونه شواهد عینی مبنی بر احساس تغییر) پس از یک هفته در فاسیکتومی در مقایسه با فاشیوتومی سوزنی شایع‌تر بوده است (228/1000 در برابر 67/1000)، اما گزارش عوارض متغیر بود.
سطح رضایتمندی (بر مبنای مقیاس 10-0، به طوری که امتیاز بالاتر نشان دهنده رضایت بیشتر است) تا پنج سال پس از جراحی، در گروه فاسیکتومی در مقایسه با گروه فاشیوتومی 2.1/10 امتیاز بیشتر بوده است، و امکان عود پس از فاشیوتومی بیشتر بوده است (849/1000 در برابر 209/1000). گرفت پوستی فایربریک بیشتر از فاسیکتومی به تنهایی، هیچ نوع بهبودی در پیامدها حاصل نکرد، اگرچه اجرای این پروسیجر مدت زمان بیشتری به طول می‌انجامید.
یک کارآزمایی، آتل‌بندی شبانه‌روزی صورت گرفته را به مدت چهار هفته پس از آتل‌بندی شبانه صورت گرفته برای دو ماه پس از جراحی بررسی کرده بود. دو کارآزمایی دیگر آتل‌بندی شبانه صورت گرفته را به مدت سه ماه پس از جراحی بررسی کرده بودند، اما به شرکت‌کنندگان در گروه «بدون آتل» با علائم وخامت زودهنگام در هفته اول، یک آتل برای استفاده داده شده بود. هیچ یک از سه مطالعه، مزیتی مبنی بر استفاده از آتل نشان ندادند. دو کارآزمایی از سه مطالعه که به تحقیق و بررسی درباره آتل‌بندی در شب پس از جراحی پرداخته بودند، برای متاآنالیز مناسب بودند، که البته هیچ نوع مزیتی در خصوص آتل‌بندی گزارش نکردند: میانگین امتیاز DASH در گروه‌های دریافت کننده آتل 1.15 واحد کمتر از گروه‌های بدون آتل بود (95% فاصله اطمینان (CI): 2.32- تا 4.62). میانگین مجموع کششپذیری به بیرون فعال در گروه‌های دریافت کننده آتل 2.21 درجه بیشتر از گروه‌های بدون آتل بود (95% CI؛ 3.59- تا 8.01 درجه). میانگین مجموع فلکسیون فعال (active flexion) در گروه‌های دریافت کننده آتل 8.42 درجه کمتر از گروه‌های بدون آتل بود (95% CI؛ 1.78 تا 15.07 درجه).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.