درمان جراحی برای شکستگی اولکرانون
نوک استخوانی آرنج را اولکرانون (olecranon) میگویند. شکل آن به گونهای است که امکان خم شدن و صاف شدن بازو را در ناحیه آرنج فراهم میکند. اولکرانون مستقیما زیر پوست آرنج قرار دارد که همین باعث آسیبپذیری آن در برابر ضربات و شکستگی (break) در اثر زمین خوردن میشود. در این شرایط، گاهی افراد قادر به صاف کردن کامل بازوهای خود نیستند. برای درمان این شکستگی، معمولا جراحی برای قرارگیری مجدد قطعات شکسته استخوان و سپس تثبیت آنها در جای خود با استفاده از سیم، پین، پلیت، پیچ و وسایل دیگر انجام میشود.
توصیف مطالعات گنجاندهشده در مرور
متون علمی پزشکی را تا سپتامبر 2014 جستوجو کردیم و شش کارآزمایی را یافتیم که شامل 244 بزرگسال با شکستگیهای اولکرانون بودند. هر کارآزمایی، مقایسه متفاوتی را تست کرد. استفاده از سیم باند کششی (tension band wiring)، که یک تکنیک شایع برای تثبیت این شکستگیها است، در پنج کارآزمایی به عنوان مداخله «کنترل» در نظر گرفته شد.
کیفیت شواهد
ابعاد هر شش کارآزمایی کوچک بود و نقاط ضعفی داشتند که میتوانست روی قابلیت اطمینان نتایج آنها تاثیر بگذارد. کیفیت کلی شواهد موجود را برای هر مقایسه، پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
خلاصه شواهد
یک کارآزمایی استفاده از تثبیت پلیت را با سیم باند کششی مقایسه کرد. این کارآزمایی نشان داد که پس از تثبیت پلیت، افراد بیشتری تحرک بدون درد آرنج را داشتند و ناراحتی ناشی از برجستگی فلز کمتر مشاهده شد، مورد دوم یک مشکل شناختهشده در تثبیت با سیم است، سیمهای فلزی روی سطح استخوان، درست زیر پوست باعث درد، ناراحتی و مشکلات دیگری میشوند.
چهار کارآزمایی، روشهای مختلف استفاده از سیم را برای درمان شکستگی مقایسه کردند. دو کارآزمایی، شواهد بارز بسیار کمی را مبنی بر وجود تفاوت میان این روشها پیدا کردند. یک کارآزمایی نشان داد که افزودن پیچ اینترامدولاری (پیچی که از طریق استخوان و در امتداد کانال مرکزی استخوان وارد میشود) به سیم باند کششی استاندارد، خطر برجستگی فلز زیر پوست را کاهش میدهد. در کارآزمایی دیگر مشخص شد که سیستم cable pin باعث بهبود عملکرد شده و در مقایسه با سیم باند کششی استاندارد، عوارض کمتری به دنبال داشت.
در نهایت، یک کارآزمایی، روش جدیدی را از تثبیت با استفاده از یک وسیله از جنس تیتانیوم-نیکل که پس از ایمپلنت، شکل اولکرانون را به خود میگیرد، با روش تثبیت پلیت قفلشونده مقایسه کرد. این کارآزمایی هیچ شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت میان این روشها از نظر عملکرد گزارششده توسط بیمار و عوارض (تنها عارضه، عفونت سطحی بود) پیدا نکرد.
نتیجهگیریها
در حال حاضر، شواهد کافی برای تعیین قطعی بهترین درمان برای این شکستگیها وجود ندارد. انجام پژوهشهای بیشتر و با کیفیت بالا لازم است، نتایج آنها به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر مداخلات داشته و احتمالا آنها را تغییر میدهند.
شواهد کافی برای دستیابی به نتیجهگیریهای قاطع در مورد تاثیرات نسبی مداخلات جراحی ارزیابیشده در کارآزماییهای واردشده وجود ندارد. در انتظار شواهد بیشتر، از جمله دادههای گزارششده توسط بیمار در مورد تاثیرات نسبی استفاده از پلیت در برابر سیم باند کششی از یک RCT که اخیرا تکمیل شده، هستیم. انجام RCTهای بیشتر، با روشهای با کیفیت مناسب و ارائه معیارهای معتبر گزارششده توسط بیمار در مورد عملکرد، درد و فعالیتهای روزمره زندگی در دورههای پیگیری مشخص، و بررسی یافتههای مثبت، مانند موارد مرتبط با استفاده از پیچ اینترامدولاری و سیستم cable pin، مورد نیاز است. چنین کارآزماییهایی همچنین باید شامل ارزیابی سیستماتیک عوارض، درمان بیشتر از جمله برداشتن روتین فلزات ایمپلنتشده، و استفاده از منابع باشند.
شکستگیهای اولکرانون (olecranon) (نوک استخوانی آرنج) تقریبا 1% از کل شکستگیهای اندام فوقانی را تشکیل میدهند. در بسیاری از موارد، برای بازیابی عملکرد آرنج، مداخله جراحی ضروری است. دو روش کلیدی جراحی عبارتند از تثبیت با سیم باند کششی (tension band wire) و تثبیت با پلیت (plate).
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیبها) مداخلات مختلف جراحی در درمان شکستگیهای اولکرانون در بزرگسالان.
به جستوجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (22 سپتامبر 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8، سال 2014)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 2 سپتامبر 2014)؛ EMBASE (1980 تا 19 سپتامبر 2014)، پایگاههای ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات پرداختیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که مداخلات مختلف جراحی را در درمان شکستگیهای اولکرانون در بزرگسالان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها را انجام دادند. پیامدهای اولیه این مرور شامل عملکرد، درد و عوارض جانبی بودند.
شش کارآزمایی کوچک را شامل 244 بزرگسال دچار شکستگی در ناحیه اولکرانون در این مرور گنجاندیم. از این تعداد، چهار مورد RCT و دو مورد شبه-RCT بودند؛ هر دو در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) قرار داشتند. هر شش کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) بودند که نشاندهنده عدم کورسازی (blinding) بود، چهار کارآزمایی نیز در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص (detection bias) بودند. سطح کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها به دلیل محدودیت در طراحی و اجرای مطالعه، و عدم دقت (imprecision) در نتایج یا اندازهگیریهای ناکافی پیامد، عموما بسیار پائین بود. بنابراین، در مورد تخمین این تاثیر بسیار نامطمئن هستیم.
یک کارآزمایی (41 شرکتکننده)، که تثبیت شکستگی با پلیت را با سیم باند کششی استاندارد مقایسه کرد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در دوره پیگیری 16 تا 86 هفتهای مبنی بر دستیابی به یک پیامد بالینی بهتر پس از تثبیت شکستگی با پلیت ( پیامد خوب (درد اندک یا از دست دادن دامنه حرکتی آرنج) ارائه داد: 19/22 در برابر 9/19، خطر نسبی (RR): 1.82 به نفع تثبیت پلیت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 3.01). شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که برجستگی علامتدار فلز پس از تثبیت پلیت کمتر بود (1/22 در برابر 8/19؛ RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.79). نتایج برای دیگر عوارض جانبی (عفونت و تاخیر در جوش خوردن یا جوشنخوردگی) قطعی نبودند. شواهد یک کارآزمایی که به تازگی (سپتامبر 2014) به پایان رسیده (67 شرکتکننده) هنوز در دست بررسی است، این کارآزمایی به مقایسههای مشابهی میپردازد.
چهار کارآزمایی، چهار تکنیک اصلاحشده مختلف سیم باند کششی (یعنی تثبیت با پیچ اینترامدولاری کمکی، پینهای زیست‐تخریبپذیر (biodegradable)، پینهای Netz و سیستم cable pin) را در برابر سیم باند کششی استاندارد مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر تفاوتی اندک در عملکرد در بازه زمانی شش تا 14 ماه پس از افزودن پیچ اینترامدولاری وجود داشت که توسط یک ابزار نمرهدهی غیرمعتبر ارزیابی شد. با این حال، موارد برجستگی فلز در گروه پیچهای اینترامدولاری کمتر بود (1/15 در برابر 8/15؛ RR: 2.00؛ 95% CI؛ 1.15 تا 3.49؛ یک کارآزمایی؛ 30 شرکتکننده). بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی (25 شرکتکننده)، تفاوتی اندک در پیامدهای خوب، ارزیابیشده بر اساس معیارهای ذهنی یا عینی، در یک دوره زمانی با میانگین 20 ماه میان سیم باند کششی با ایمپلنتهای زیست-تخریبپذیر در برابر ایمپلنتهای فلزی وجود داشت. هیچ موردی از عارضه جانبی، اعم از جوشنخوردگی یا تشکیل سینوس یا تجمع مایع، گزارش نشد. تمامی 10 شرکتکننده در گروه فلز، در مدت یک سال تحت جراحی مجدد برای برداشتن فلزات ایمپلنتشده قرار گرفتند. یک کارآزمایی، که عملکرد یا درد را گزارش نکرد، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین مبنی بر نرخ پائینتر استفاده از فلز به هر علتی یا نشانههای پس از سیم باند کششی با پین Netz در مقایسه با سیم باند کششی استاندارد ارائه داد (11/21 با پین Netz در برابر 17/25 با سیم باند کششی استاندارد؛ RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.26؛ 46 شرکتکننده)؛ این شواهد همچنین از احتمال نرخهای بالاتر برداشتن فلزات برای گروه پینهای Netz پشتیبانی میکند. دو عارضه حین جراحی در گروه پین Netz رخ دادند. کارآزمایی چهارم، که سیستم cable pin را با پروسیجر استاندارد مقایسه کرد، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد که cable pin موجب بهبود پیامد عملکردی در میانگین 21 ماه شد (نمره عملکرد آرنج مایو (Mayo Elbow Performance Score; MEPS)، از 0 تا 100 امتیاز: بهترین پیامد: تفاوت میانگین (MD): 7.89 به نفع cable pin؛ 95% CI؛ 3.14 تا 12.64؛ یک کارآزمایی؛ 62 شرکتکننده). همچنین شواهدی با کیفیت پائین حاکی از بروز کمتر عوارض پس از جراحی در گروه cable pin (1/30 با سیستم cable pin در برابر 7/32 با سیم باند کششی استاندارد؛ RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.17) یافت شد، در حالی که شواهد موجود احتمال وجود حالت معکوس را منتفی نمیداند.
یک کارآزمایی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از عملکرد مشابه گزارششده توسط بیمار با استفاده از پرسشنامه ناتوانیهای بازو، شانه و دست (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire) (0 تا 100: بدترین عملکرد) در دو یا چند سال پس از تثبیت با استفاده از یک olecranon memory connector (OMC) جدید در مقایسه با تثبیت با پلیت قفل شونده نشان داد (MD؛ 0.70- به نفع OMC؛ 95% CI؛ 4.20- تا 2.80؛ 40 شرکتکننده). تنها عارضه جانبی، عفونت سطحی در گروه پلیت قفل شونده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.