سوال مطالعه مروری
در مورد اینکه چه مدت پس از حمله ناگهانی پانکراتیت (pancreatitis) حاد ناشی از سنگ‌های کیسه صفرا و پیش از خارج کردن کیسه صفرا باید صبر کرد، اختلاف‌نظر زیادی وجود دارد.
به منظور پاسخ به این سوال، جست‌وجوی کاملی را در متون علمی انجام دادیم تا مطالعاتی را بیابیم که زمان‌های مختلف انجام کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy) لاپاروسکوپیک را مقایسه کردند. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم (مطالعاتی که اگر به‌طور مناسب طراحی و انجام شوند، می‌توانند از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های اشتباه جلوگیری کنند). متون علمی را برای یافتن همه مطالعات گزارش‌شده تا ژانویه 2013 جست‌وجو کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای گنجاندن در این مرور پرداخته و برای به حداقل رساندن خطاها، داده‌ها را مستقلا استخراج کردند. کوله‌سیستکتومی «زودهنگام (early)» به روش لاپاروسکوپی را به عنوان انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی طی سه روز پس از شروع نشانه‌ها در نظر گرفتیم. تمام موارد کوله‌سیستکتومی‌های لاپاروسکوپیک را که بیش از سه روز پس از شروع نشانه‌ها انجام شدند، به عنوان «دیرهنگام» در نظر گرفتیم. در موارد پانکراتیت حاد شدید، کوله‌سیستکتومی «زودهنگام» به روش لاپاروسکوپی را به عنوان انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی طی همان بستری اولیه در زمان حمله ناگهانی پانکراتیت در نظر گرفتیم. تمام موارد کوله‌سیستکتومی‌های لاپاروسکوپیک را که در بستری‌های بعدی انجام شدند، به عنوان «دیرهنگام (delayed)» در نظر گرفتیم.
پیشینه
پانکراس، یک عضو شکمی است که چندین شیره گوارشی را ترشح می‌کند که به هضم غذا کمک می‌کنند. همچنین، این اندام، سلول‌های ترشح‌کننده انسولین را در خود جای داده که سطح قند خون را تنظیم می‌کنند. پانکراتیت حاد، یک فرایند التهابی ناگهانی در پانکراس است که ممکن است ارگان‌های مجاور را درگیر کرده یا دیگر سیستم اندام‌ها را از جمله گردش خون تحت تاثیر قرار دهد. بسته به وجود نارسایی اندام (مانند کلیه‌ها، ریه‌ها یا گردش خون) و وجود عوارض موضعی مانند تجمع مایع اطراف پانکراس، پانکراتیت می‌تواند به عنوان پانکراتیت حاد شدید یا پانکراتیت حاد خفیف طبقه‌بندی شود. افراد مبتلا به پانکراتیت شدید دارای نارسایی اندام یا عوارض موضعی، یا هر دو، هستند، در حالی که مبتلایان به پانکراتیت خفیف چنین ویژگی‌هایی را ندارند. دو علت اصلی پانکراتیت حاد، سنگ‌های کیسه صفرا و مصرف الکل هستند که بیش از 80% موارد پانکراتیت‌های حاد را تشکیل می‌دهند. اگر فردی برای جراحی مناسب باشد، خارج کردن کیسه صفرا (کوله‌سیستکتومی) درمان قطعی برای پیشگیری از بروز حملات بیشتر پانکراتیت ناشی از سنگ‌های کیسه صفرا است. خارج کردن کیسه صفرا از طریق لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید (key-hole surgery))، در حال حاضر روش ترجیحی برای انجام کوله‌سیستکتومی است که بیش از 99% بیماران، بدون داشتن هیچ‌گونه مشکلات سلامت (ill health) جدی، به‌طور کامل بهبود می‌یابند.
ویژگی‌‌های مطالعه
یک کارآزمایی را یافتیم که در آن کوله‌سیستکتومی زودهنگام در مقایسه با انجام دیرهنگام آن به روش لاپاروسکوپی برای افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف مقایسه شد. از 50 شرکت‌کننده واردشده در این کارآزمایی، 25 نفر تحت کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی و 25 نفر دیگر تحت کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی قرار گرفتند. تمام 50 شرکت‌کننده در پایان کارآزمایی، زنده بودند. تفاوت معنی‌داری میان این دو گروه در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض شدند، وجود نداشت. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در این کارآزمایی گزارش نشد. هیچ موردی از تبدیل پروسیجر به کوله‌سیستکتومی باز در هیچ‌یک از این دو گروه گزارش نشد. کل دوره بستری در بیمارستان در گروه کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی تقریبا دو روز کوتاه‌تر از گروه کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی بود. این کارآزمایی، تعداد روزهای کاری از دست رفته یا هزینه‌ها را گزارش نکرد. هیچ کارآزمایی‌ای را شناسایی نکردیم که کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی را در مقایسه با انجام دیرهنگام آن پس از پانکراتیت حاد شدید ارزیابی کرده باشد.
نتایج کلیدی
بر اساس مشاهدات یک کارآزمایی واردشده در این مرور، به نظر می‌رسد هیچ شواهدی دال بر افزایش خطر عوارض پس از کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی وجود ندارد. کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی ممکن است کل دوره بستری در بیمارستان را در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف کوتاه کند. در صورت وجود امکانات و تخصص مناسب، کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی نسبت به کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف ارجحیت دارد. در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت یا رد انجام کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی برای افراد مبتلا به پانکراتیت حاد شدید وجود ندارد. در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف و پانکراتیت حاد شدید، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر و با طراحی خوب ضروری است.
کیفیت شواهد
تنها کارآزمایی شناسایی‌شده در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار دارد، یعنی به دلیل روشی که مطالعه، طراحی و اجرا شده است، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود دارد.
هیچ شواهدی دال بر افزایش خطر عوارض پس از کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی وجود ندارد. کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی ممکن است کل دوره بستری در بیمارستان را در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف کوتاه کند. در صورت وجود امکانات و تخصص مناسب، کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی نسبت به کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف ارجحیت دارد. در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت یا رد انجام کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی برای افراد مبتلا به پانکراتیت حاد شدید وجود ندارد. در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف و پانکراتیت حاد شدید، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر و با خطر پائین سوگیری، ضروری است.
سنگ‌های کیسه صفرا و مصرف الکل، بیش از 80% از موارد پانکراتیت (pancreatitis) حاد را تشکیل می‌دهند. کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy) درمان قطعی سنگ‌های کیسه صفرا است. کوله‌سیستکتومی از راه لاپاروسکوپی (laparoscopic cholecystectomy)، روش ترجیحی برای انجام کوله‌سیستکتومی است. زمان‌بندی انجام کوله‌سیستکتومی از راه لاپاروسکوپی پس از یک حمله پانکراتیت صفراوی (biliary pancreatitis) حاد، محل بحث و اختلاف‌نظر است.
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از کوله‌سیستکتومی زودهنگام (early) در مقایسه با دیرهنگام (delayed) به روش لاپاروسکوپی در افراد مبتلا به پانکراتیت صفراوی حاد. برای پانکراتیت حاد خفیف، انجام کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی را طی سه روز پس از شروع نشانه‌ها به عنوان کوله‌سیستکتومی «زودهنگام» به روش لاپاروسکوپی در نظر گرفتیم. تمام موارد کوله‌سیستکتومی‌های لاپاروسکوپیک را که بیش از سه روز پس از شروع نشانه‌ها انجام شدند، به عنوان «دیرهنگام» در نظر گرفتیم. در مورد پانکراتیت حاد شدید، کوله‌سیستکتومی «زودهنگام» با روش لاپاروسکوپی را به صورت انجام کوله‌سیستکتومی طی همان بستری اولیه در نظر گرفتیم. تمام کوله‌سیستکتومی‌های لاپاروسکوپیک را که در بستری‌های بعدی انجام شدند، به عنوان «دیرهنگام» در نظر گرفتیم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، سال 2012، شماره 12)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا ژانویه 2013 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را، صرف‌نظر از وضعیت زبان یا انتشار، وارد این مرور کردیم که اثربخشی کوله‌سیستکتومی زودهنگام را در مقایسه با انجام دیرهنگام آن به روش لاپاروسکوپی برای افراد مبتلا به پانکراتیت صفراوی حاد ارزیابی کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود پرداخته و داده‌ها را مستقلا استخراج کردند. ما قصد داشتیم داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 (RevMan 2011) آنالیز کنیم. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
یک کارآزمایی را یافتیم که در آن کوله‌سیستکتومی زودهنگام در مقایسه با انجام دیرهنگام آن به روش لاپاروسکوپی برای افراد مبتلا به پانکراتیت حاد خفیف مقایسه شد. پنجاه شرکت‌کننده مبتلا به پانکراتیت حاد ناشی از سنگ‌های کیسه صفرا به‌طور تصادفی به کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی (طی 48 ساعت پس از بستری، بدون توجه به رفع نشانه‌های شکمی یا بازگشت مقادیر آزمایشگاهی به حالت طبیعی) (25 = n)، یا به کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی (جراحی پس از برطرف شدن درد شکم و پس از بازگشت مقادیر آزمایشگاهی به حالت طبیعی) (n = 25) اختصاص داده شدند. این کارآزمایی در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار دارد. مورتالیتی کوتاه‌‌مدت در هیچ‌یک از دو گروه مشاهده نشد. تفاوت قابل توجهی میان گروه‌ها در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی جدی شدند، وجود نداشت (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.81). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در این کارآزمایی گزارش نشد. هیچ موردی از تبدیل پروسیجر به کوله‌سیستکتومی باز در هیچ‌یک از این دو گروه گزارش نشد. کل دوره بستری در بیمارستان در گروه کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی به میزان قابل توجهی کوتاه‌تر از گروه کوله‌سیستکتومی دیرهنگام به روش لاپاروسکوپی بود (MD؛ 2.30- روز؛ 95% CI؛ 4.40- تا 0.20-). این کارآزمایی، تعداد روزهای کاری از دست رفته و هزینه‌ها را گزارش نکرد. هیچ کارآزمایی‌ای را شناسایی نکردیم که کوله‌سیستکتومی زودهنگام به روش لاپاروسکوپی را در مقایسه با انجام دیرهنگام آن پس از پانکراتیت حاد شدید ارزیابی کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.