سوال مطالعه مروری
در این مرور کاکرین، اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف ایمیکوئیمود را در مقایسه با دارونما (placebo) و هر درمان دیگری که توسط بیمار یا ارائه‌دهنده خدمات سلامت استفاده شد، برای درمان زگیلهای مقعدی-تناسلی (anogenital warts; AGW) در بزرگسالان بدون اختلال در سیستم ایمنی ارزیابی کردیم.
پیشینه
اگرچه 30% از موارد AGW خود‌به‌خود و بدون درمان ناپدید می‌شوند، در حال حاضر هیچ راهی برای دانستن اینکه ضایعه از بین می‌رود یا باقی می‌ماند، وجود ندارد. طیف گسترده‌ای از گزینه‌‌‌‌های درمانی وجود داشته و انتخاب بر اساس تجربه پزشکان، ترجیحات بیمار و عوارض جانبی صورت می‌گیرد.
ویژگی‌‌‌‌های کارآزمایی
منابع علمی موجود را تا 15 اکتبر 2014 جست‌وجو کرده و 10 کارآزمایی را با 10 شرکت‌کننده وارد کردیم. کارآزمایی‌‌‌‌ها شامل مردان و زنان بالای 18 سال با تشخیص بالینی AGW بودند. هشت کارآزمایی شامل افرادی بودند که قبلا برای AGW درمان شده و دو کارآزمایی شامل افرادی بودند که قبلا برای AGW نیازی به درمان نداشتند. در اکثر کارآزمایی‌‌‌‌ها، افراد از ایمیکوئیمود 5% سه بار در هفته استفاده کرده و طول دوره کارآزمایی از هشت هفته تا 12 هفته متغیر بود. با این حال، چندین کارآزمایی شامل غلظت‌‌‌‌ها و فراوانی‌‌‌‌های مختلف مقایسه شدند. شش کارآزمایی ایمیکوئیمود را با دارونما (1294 شرکت‌کننده) و دو کارآزمایی، ایمیکوئیمود را با درمان‌‌‌‌های استفاده شده توسط بیمار (105 شرکت‌کننده) یا با درمان دیگری که توسط ارائه‌دهنده خدمات سلامت تجویز شدند (335 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. از هر ده کارآزمایی واردشده، شش مورد توسط صنعت تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
ایمیکوئیمود در مقایسه با دارونما برای دستیابی به پسرفت کامل و نسبی ضایعات برتر بود، اما نه در نرخ عود، ظاهر شدن زگیلهای جدید یا فراوانی واکنشهای سیستمیک. بیمارانی که به درمان ایمیکوئیمود اختصاص داده شدند، فراوانی بیشتری در درد و عوارض موضعی داشتند. هنگامی که ایمیکوئیمود با هر درمان دیگری که توسط بیمار استفاده شد، مقایسه شد، نتوانستیم تعیین کنیم که مداخله منجر به ایجاد تفاوت در نرخ پسرفت کامل یا نسبی، عود یا وجود واکنشهای موضعی شد یا خیر، اگرچه واکنشهای جانبی سیستمیک در گروه ایمیکوئیمود کمتر رخ دادند. در نهایت، هنگامی که استفاده از ایمیکوئیمود با هر درمان دیگری که توسط ارائه‌دهنده خدمات سلامت تجویز شد، مقایسه شد، مشخص نبود که تفاوت‌‌‌‌هایی از نظر پسرفت کامل وجود داشتند یا خیر. ایمیکوئیمود با نرخ کمتری از عود طی شش ماه اول پس از درمان و با درد یا واکنشهای موضعی کمتری همراه بود.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای پیامدهای گزارش‌شده در این مرور سیستماتیک، به دلیل وجود برخی محدودیت‌‌‌‌ها ناشی از وجود خطر سوگیری، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی در کارآزماییهای واردشده، بسیار پائین بود. اطمینان بسیار کمی به برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله داریم.
مزایا و مضرات مصرف ایمیکوئیمود در مقایسه با دارونما باید با احتیاط مورد توجه قرار گیرند، زیرا خطر سوگیری، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی برای بسیاری از پیامدهای این مرور کاکرین وجود داشتند. شواهد در مورد بسیاری از پیامد‌‌‌ها که نشان می‌دهند ایمیکوئیمود و درمان مورد استفاده توسط بیمار (پودوفیلوتوکسین یا پودوفیلین) مزایای مشابهی دارند، اما واکنشهای سیستماتیک کمتری با ایمیکوئیمود رخ دادند، کیفیت پائین یا بسیار پائینی دارند. کیفیت شواهد برای پیامدهای ارزیابی‌کننده ایمیکوئیمود و دیگر درمان‌‌‌‌های تجویز شده توسط ارائه‌دهنده خدمات سلامت، سطح بسیار پائینی داشت.
30% از افراد مبتلا به زگیلهای آنوژنیتال (anogenital warts; AGW) دارای پسرفت خود‌به‌خودی ضایعات هستند، اما هیچ راهی وجود ندارد که تعیین کنیم یک ضایعه خاص باقی می‌ماند یا خیر. طیف گسترده‌ای از گزینه‌ها برای درمان افراد مبتلا به AGW وجود دارد و انتخاب بر اساس تجربه پزشک، ترجیحات بیمار و عوارض جانبی صورت می‌گیرد. ایمیکوئیمود (imiquimod) می‌تواند مزایای درمان‌‌‌‌های کاربردی بیمار را ارائه دهد بدون آنکه محدودیت‌‌‌‌های درمان‌‌‌‌ها را تحمیل کند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ایمیکوئیمود در درمان AGW در بزرگسالان فاقد نقص سیستم ایمنی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌‌‌‌های منتقله از راه جنسی در کاکرین (15 اپریل 2014)، CENTRAL (1991 تا 15 اپریل 2014)، MEDLINE (1946 تا 15 اپریل 2014)، EMBASE (1947 تا 15 اپریل 2014)، LILACS (1982 تا 15 اپریل 2014)، پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (15 اپریل 2014)، ClinicalTrials.gov (15 اپریل 2014)، Web of Science (2001 تا 15 اپریل 2014) و OpenGrey (15 اپریل 2014) را جست‌وجو کردیم. همچنین خلاصه مقالات کنفرانس‌‌‌‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌‌‌‌ها تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را مرور کردیم.
کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که استفاده از ایمیکوئیمود را با دارونما (placebo)، هر درمان دیگری که توسط بیمار اعمال شد یا هر درمان دیگری که توسط پزشک تجویز شد (به استثنای اینترفرون و 5-فلورواوراسیل (fluorouracil) که در مرورهای دیگر کاکرین ارزیابی شدند) برای درمان AGW در بزرگسالان فاقد نقص سیستم ایمنی، بررسی کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور جداگانه، کارآزمایی‌‌‌‌ها را برای ورود ارزیابی کرده، دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. هرگونه اختلافی را به روش اجماع نظر، حل‌و‌فصل کردیم. سطح کیفیت شواهد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
ده RCT (1734 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند، که شش مورد توسط صنعت حمایت مالی شدند. با این حال، خطر سوگیری در کارآزماییهای وارد شده در سطح بالایی قرار داشت. شش کارآزمایی (1294 شرکت‌کننده) استفاده از ایمیکوئیمود را در مقابل دارونما مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که ایمیکوئیمود نسبت به دارونما در دستیابی به پسرفت کامل و نسبی ضایعات برتر بود (RR: 4.03؛ 95% CI؛ 2.03 تا 7.99؛ و RR: 2.56؛ 95% CI؛ 2.05 تا 3.20، به ترتیب). تاثیرات ایمیکوئیمود در مقایسه با دارونما، بر عود ضایعات (RR: 2.76؛ 95% CI؛ 0.70 تا 10.91)، ظاهر شدن زگیلهای جدید (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.00) و فراوانی عوارض جانبی سیستمیک (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.32) دقیق نبودند. کیفیت شواهد را به سطح پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که ایمیکوئیمود منجر به بروز واکنشهای جانبی موضعی بیشتر (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.53) و درد (RR: 11.84؛ 95% CI؛ 3.36 تا 41.63) شد.
دو کارآزمایی (105 شرکت‌کننده) استفاده از ایمیکوئیمود را در مقابل هر درمان دیگری که برای بیمار اعمال شد (پودوفیلوتوکسین (podophyllotoxin) و پودوفیلین (podophyllin)) مقایسه کردند. تاثیرات تخمینی ایمیکوئیمود بر پسرفت کامل (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.48)، پسرفت نسبی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.47)، عود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.21 از 0.21) یا بروز عوارض جانبی موضعی (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.54) ضایعات دقیق نبودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که عوارض جانبی سیستمیک با ایمیکوئیمود کمتر گزارش شدند (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.98).
در نهایت، دو کارآزمایی (335 شرکت‌کننده) ایمیکوئیمود را با هر درمان دیگری که توسط ارائه‌دهنده خدمات سلامت تجویز شد (روشهای ابلیتیو (ablative) و کرایوتراپی (cryotherapy)) مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر اینکه ایمیکوئیمود فراوانی پسرفت کامل کمتری نداشت (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.28). شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد ایمیکوئیمود منجر به کاهش نرخ عود در طول پیگیری شش ماهه شد (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.56) اما عود کمتر در 6 تا 12 ماه گزارش نشد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر اینکه ایمیکوئیمود با درد کمتر (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.54) و واکنشهای موضعی کمتر (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.74) همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.