پیشینه
فیبروز کبدی (liver fibrosis) به تغییر در ساختار میکروسکوپی کبد به دلیل التهاب کبد اشاره دارد. پس از سال‌ها مصرف بیش از حد الکل، فیبروز کبدی به سیروز کبدی تبدیل می‌شود. پرهیز از مصرف الکل ممکن است از پیشرفت بیشتر فیبروز به سمت فیبروز و سیروز قابل توجه یا شدید جلوگیری کند. مورد دوم می‌تواند منجر به بروز عوارضی در بیماری‌های زمینه‌ای، از جمله سرطان، شود.
اندازه‌گیری میزان فیبروز را مرحله‌بندی (staging) می‌نامند. درجات فیبروز کبدی به پنج مرحله تقسیم می‌شوند (F0: بدون اسکار (بدون فیبروز)؛ F1: حداقل اسکار؛ F2: اسکار ایجاد شده و به خارج از ناحیه کبد گسترش یافته است (فیبروز قابل توجه)؛ F3: فیبروز در حال گسترش و تشکیل پل به دیگر نواحی فیبروتیک کبد است (فیبروز شدید)؛ F4: سیروز یا اسکار پیشرفته). مقادیر (اندازه) نقطه برش (cut-off) ممکن است موجب تمایز میان مراحل مختلف فیبروز شود، اما در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی، بهترین مقادیر (اندازه) نقطه برش هنوز تعیین نشده‌اند.
مبنای منطقی
بیوپسی کبد، روشی است که طی آن نمونه کوچکی از بافت کبد با استفاده از سوزنی ظریف برداشته می‌شود. این یک روش استاندارد برای تشخیص و اندازه‌گیری فیبروز است.
الاستوگرافی گذرا (transient elastography) سفت شدن کبد ناشی از اسکار پیشرونده را اندازه‌گیری می‌کند، اما استفاده از آن در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی تایید نشده است.
اهداف
تعیین اینکه الاستوگرافی گذرا در مقایسه با بیوپسی کبد تا چه حد می‌تواند وجود یا عدم وجود فیبروز را در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی تشخیص دهد و بررسی اینکه می‌تواند فیبروز را مرحله‌بندی کند یا خیر.
روش‌های انجام مطالعه
نویسندگان مرور با استفاده از روش‌های کاکرین و جست‌وجو در متون علمی (آگوست 2014)، نتایجی را از 14 مطالعه (834 شرکت‌کننده) به دست آوردند که از این میان فقط هفت مورد شامل افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی بودند. شرکت‌کنندگان هم تحت الاستوگرافی گذرا (تست شاخص) و هم تحت بیوپسی کبد (تست استاندارد) قرار گرفتند.
یافته‌ها و نتیجه‌گیری‌ها
تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان کم بودند، همچنین شرکت‌کنندگان مبتلا به فیبروز کبدی با شدت‌های متفاوت بودند. فقط چهار مطالعه دارای کیفیت خوب ارزیابی شدند.
مرحله F2 یا بدتر از فیبروز کبدی بر اساس الاستوگرافی گذرا (فیبروز قابل توجه)
هفت مطالعه با 338 شرکت‌کننده وجود داشتند: %81 افراد دچار فیبروز قابل توجه بودند. از هر 1000 نفر، 810 نفر مبتلا به فیبروز قابل توجه خواهند بود. از این 810 نفر، 49 نفر علیرغم داشتن فیبروز قابل توجه، تشخیص داده نخواهند شد. پیگیری بالینی می‌تواند اطلاعات لازم را در تعیین گام بعدی تشخیصی به پزشکان ارائه دهد. 190 نفر باقیمانده فیبروز قابل توجه نخواهند داشت؛ 21 نفر نگرانی‌های غیرضروری در مورد مرحله فیبروز کبدی خود خواهند داشت.
مرحله F3 یا بدتر از فیبروز کبدی بر اساس الاستوگرافی گذرا (فیبروز شدید)
هشت مطالعه با 564 شرکت‌کننده وجود داشتند: %61 افراد مبتلا به فیبروز شدید بودند. از هر 1000 نفر، 610 نفر مبتلا به فیبروز شدید خواهند بود. از این 610 نفر، 49 نفر علیرغم داشتن فیبروز شدید، تشخیص داده نخواهند شد. پیگیری بالینی می‌تواند اطلاعات لازم را در تعیین گام بعدی تشخیصی به پزشکان ارائه دهد. تعداد 390 نفر باقیمانده فیبروز شدید نخواهند داشت؛ 117 نفر نگرانی‌های غیرضروری در مورد مرحله فیبروز کبدی خود خواهند داشت.
مرحله F4 از فیبروز کبدی بر اساس الاستوگرافی گذرا (سیروز)
هفت مطالعه با 330 شرکت‌کننده وجود داشتند: %51 افراد مبتلا به سیروز بودند. از هر 1000 نفر، 510 نفر مبتلا به سیروز خواهند بود. از این 510 نفر، 26 نفر علیرغم داشتن سیروز، تشخیص داده نخواهند شد. پیگیری بالینی می‌تواند اطلاعات لازم را در تعیین گام بعدی تشخیصی به پزشکان ارائه دهد. تعداد 490 نفر باقیمانده سیروز نخواهند داشت؛ 143 نفر نگرانی‌های غیرضروری در مورد مرحله فیبروز کبدی خود خواهند داشت.
الاستوگرافی گذرا ممکن است به عنوان یک ابزار تشخیصی برای منتفی دانستن وجود سیروز کبدی، و همچنین کمک به رد فیبروز شدید در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی مورد استفاده قرار گیرد. در صورتی که پس از پیگیری بالینی یا دیگر تست‌های غیرتهاجمی که پزشک مفید می‌داند، تایید یا منتفی دانستن مرحله فیبروز یا سیروز کبدی با قطعیت همراه نباشد، انجام بیوپسی کبد همچنان یک گزینه در نظر گرفته خواهد شد.
بهترین مقادیر (اندازه) نقطه برش برای تمایز میان پنج مرحله فیبروز کبدی هنوز به‌طور قطعی مشخص نشده است.
مطالعات آتی باید فقط شامل افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی باشند. فیبروز کبدی باید با الاستوگرافی گذرا و سپس بیوپسی کبد تشخیص داده شود، همچنین به منظور تعیین مرحله فیبروز کبدی باید پیش از انجام تست، مقادیر (اندازه) نقطه برش سفتی کبد با الاستوگرافی گذرا مشخص شود. فاصله زمانی میان دو تست نباید از سه ماه تجاوز کند، این بازه زمانی عمدتا برای افراد بدون سیروز معتبر است. ارزیابان نتایج باید از نوع درمان ارائه‌شده بی‌اطلاع باشند.
تعدادی مطالعه را با تعداد شرکت‌کنندگان محدود شناسایی کردیم، و امکان گنجاندن چندین مطالعه وجود نداشت، که این امر خطر سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) پیامد را افزایش می‌دهد. با در نظر گرفتن این نکات، الاستوگرافی گذرا ممکن است به عنوان یک روش تشخیصی برای منتفی دانستن وجود سیروز کبدی (مرحله F4) در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی، زمانی که احتمال پیش-آزمون (pre-test probability) حدود 51% (بین 15% تا 79%) است، استفاده شود. الاستوگرافی گذرا همچنین ممکن است به رد فیبروز شدید (مرحله F3 یا بدتر) کمک کند. در صورتی که پس از پیگیری بالینی یا انجام دیگر تست‌های غیرتهاجمی که پزشک مفید می‌داند، تایید یا منتفی دانستن مرحله فیبروز یا سیروز کبدی با قطعیت همراه نباشد، انجام بیوپسی کبد همچنان یک گزینه در نظر گرفته خواهد شد.
مقادیر (اندازه) نقطه برش پیشنهادی برای مراحل مختلف فیبروز کبدی ممکن است در عملکرد بالینی مورد استفاده قرار گیرد، اما احتیاط لازم است، زیرا مقادیر گزارش‌شده در این مرور فقط شامل رایج‌ترین مقادیر (اندازه) نقطه برش به‌کاررفته توسط نویسندگان مطالعه هستند. بهترین مقادیر (اندازه) نقطه برش برای فیبروز کبدی در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی هنوز به‌طور قطعی قابل تعیین شدن نیست.
برای تشخیص صحیح مرحله فیبروز کبدی در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی با استفاده از ارزیابی الاستوگرافی گذرا، مطالعات باید دارای یک اتیولوژی واحد باشند. تشخیص فیبروز کبدی باید با هر دو روش الاستوگرافی گذرا و بیوپسی کبد و به ترتیب ذکر شده انجام شود، همچنین لازم است مقادیر (اندازه) نقطه برش الاستوگرافی گذرا از پیش مشخص شده و تایید شوند. فاصله زمانی میان دو آزمایش نباید از سه ماه تجاوز کند، این بازه زمانی عمدتا برای افراد بدون سیروز معتبر است، و کورسازی نسبت به ارزیابی نتایج باید به درستی انجام شود. فقط مطالعاتی که خطر پائین سوگیری داشته و مطابق با استانداردهای گزارش صحت تشخیصی باشند، می‌توانند به سوال مطالعه مروری پاسخ دهند.
وجود و پیشرفت فیبروز کبدی به سمت سیروز کبدی به عنوان یک متغیر پیش‌‌بینی‌کننده، بر بقای (survival) افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی تاثیر بسزایی دارد. انجام بیوپسی کبد، اگرچه یک روش تهاجمی است، به عنوان «استاندارد مرجع» برای تشخیص و مرحله‌بندی فیبروز کبدی در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی توصیه می‌شود. الاستوگرافی گذرا (transient elastography) یک روش غیرتهاجمی برای ارزیابی و مرحله‌بندی فیبروز کبدی است.
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی الاستوگرافی گذرا برای تشخیص و مرحله‌بندی فیبروز کبدی در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی در مقایسه با بیوپسی کبد. شناسایی مقادیر (اندازه) مطلوب نقطه برش (cut-off) برای تمایز میان پنج مرحله فیبروز کبدی.
پایگاه‌های ثبت مطالعات کنترل‌شده و صحت تست تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، کتابخانه کاکرین ، MEDLINE (OvidSP)؛ EMBASE (OvidSP)، و Science Citation Index Expanded (آخرین جست‌وجو در آگوست 2014).
مطالعات تشخیصی با طراحی‌های کوهورت و مطالعه مورد-شاهدی تشخیصی که فیبروز کبدی را در شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های کبدی الکلی با روش‌های الاستوگرافی گذرا و بیوپسی کبد، بدون توجه به زبان نگارش یا وضعیت انتشار، ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه می‌توانستند از هر جنسیت و منشاء قومی، در سنین بالای 16 سال، تحت بستری در بیمارستان یا درمان سرپایی، بوده باشند. شرکت‌کنندگان مبتلا به هپاتیت ویروسی، بیماری‌های خودایمنی، بیماری‌های متابولیک و توکسین‌ها را حذف کردیم.
از دستورالعمل‌های بالینی کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک صحت تست تشخیصی (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy) پیروی کردیم.
پنج مطالعه گذشته‌نگر و نه مطالعه کوهورت آینده‌نگر با 834 شرکت‌کننده، داده‌هایی را برای آنالیزهای مرور ارائه دادند. نویسندگان هفت مورد از این مطالعات، داده‌های فردی شرکت‌کنندگان را برای ما ارسال کردند. خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده در همه مطالعات به جز سه مورد در سطح بالایی قرار داشت. ما نتوانستیم نگرانی‌های جدی را در مورد قابلیت کاربرد مطالعات در پاسخ به سوال مطالعه اصلی مرور خود، یعنی استفاده از الاستوگرافی گذرا برای تشخیص فیبروز کبدی، شناسایی کنیم. ما نتوانستیم مقادیر (اندازه) مطلوب نقطه برش را برای مراحل فیبروز مشخص کنیم. تعریف تشخیص بیماری‌های کبدی الکلی در یک مطالعه ارائه نشد و در دو مطالعه به وضوح تعریف نشدند، اما در 11 مطالعه باقیمانده واضح بود. نویسندگان مطالعه برای تعیین مرحله فیبروز کبدی، از مقادیر (اندازه) نقطه برش متفاوتی برای سفتی کبد در الاستوگرافی گذرا استفاده کردند.
فقط یک مطالعه (103 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به مرحله F1 یا بدتر فیبروز کبدی، با نقطه برش 5.9 کیلوپاسکال (kPa)، را ارائه داد، و حساسیت (sensitivity) برابر با 0.83 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 0.90) و ویژگی (specificity) برابر با 0.88 (95% CI؛ 0.47 تا 1.00) را گزارش داد. جمع‌بندی حساسیت و ویژگی الاستوگرافی گذرا برای مرحله F2 یا بدتر (هفت مطالعه با 338 شرکت‌کننده و با نقطه برش حدود 7.5 کیلوپاسکال (بین 7.00 و 7.8 کیلوپاسکال)) به ترتیب 0.94 و 0.89 بوده و با +LR معادل 8.2 و -LR برابر با 0.07 همراه بود، که نشان می‌دهد الاستوگرافی گذرا می‌تواند برای منتفی دانستن وجود فیبروز کبدی قابل توجه، و در نتیجه اجتناب از انجام بیوپسی کبد، مفید باشد.
با توجه به طیف وسیع مقادیر (اندازه) نقطه برش (از 8.0 تا 17.0 کیلوپاسکال) که در 10 مطالعه با 760 شرکت‌کننده مبتلا به فیبروز کبدی مرحله F3 یا بدتر مشاهده شد، یک مدل خلاصه سلسله مراتبی ویژگی عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) را اجرا کرده و یک منحنی خلاصه ROC (یا SROC) را تخمین زدیم. در 10 مطالعه، حساسیت بین 72% و 100% و ویژگی بین 59% و 89% متغیر بود. با در نظر گرفتن مطالعاتی که دارای مقدار (اندازه) نقطه برش حدود و برابر با 9.5 کیلوپاسکال (بین 8.0 و 11.0 کیلوپاسکال) بودند، آنالیز دیگری را انجام دادیم. جمع‌بندی حساسیت و ویژگی الاستوگرافی گذرا (هشت مطالعه با 564 شرکت‌کننده) به ترتیب 0.92 و 0.70 بود، و با +LR برابر با 3.1 و -LR معادل 0.11 همراه بود، که نشان می‌دهد الاستوگرافی گذرا همچنین می‌تواند برای منتفی دانستن وجود فیبروز کبدی شدید (مرحله 3 یا بدتر)، و در نتیجه اجتناب از انجام بیوپسی کبد، مفید باشد. با در نظر گرفتن فقط مطالعاتی که دارای مقدار (اندازه) نقطه برش برابر با 9.5 کیلوپاسکال بودند، آنالیز حساسیت را انجام دادیم و هیچ نتیجه متفاوتی مشاهده نشد.
آنالیز HSROC را انجام داده و منحنی SROC را برای مرحله F4 فیبروز کبدی (سیروز) گزارش کردیم. آنالیز HSROC نشان داد که تغییر در مقدار (اندازه) نقطه برش، باعث تغییرات گسترده در ویژگی و تغییرات محدودتر در حساسیت می‌شود. با در نظر گرفتن مطالعاتی که از شایع‌ترین مقدار (اندازه) نقطه برش یعنی 12.5 کیلوپاسکال استفاده کردند، آنالیز دیگری را انجام دادیم. جمع‌بندی حساسیت و ویژگی الاستوگرافی گذرا (هفت مطالعه با 330 شرکت‌کننده) به ترتیب 0.95 و 0.71 بوده و با +LR معادل 3.3 و -LR برابر با 0.07 همراه بود، که نشان می‌دهد الاستوگرافی گذرا می‌تواند برای منتفی دانستن وجود سیروز کبدی، و در نتیجه اجتناب از انجام بیوپسی کبد نیز مفید باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.