پیشینه
خروج غیر-ارادی ادرار (بیاختیاری ادراری) زنان را در هر سنی گرفتار می‌کند، به ویژه زنان مسنی که در مراکز مراقبتی مثل خانه سالمندان زندگی می‌کنند. برخی از زنان حین ورزش یا به هنگام سرفه یا عطسه دچار خروج ادرار می‌شوند (بیاختیاری ادراری استرسی (stress urinary incontinence)). این مسئله ممکن است به علت ضعف عضلات کف لگن رخ دهد که ممکن است در اثر آسیب حین زایمان به وجود آمده باشد. برخی دیگر از زنان ممکن است پیش از رفتن به دستشویی، زمانی که نیاز فوری و اجباری به دفع ادرار برایشان پیش می‌آید، دچار خروج ادرار شوند (بیاختیاری ادراری اورژانسی (urgency urinary incontinence)). علت این مسئله ممکن است انقباضات غیر-ارادی عضلات مثانه باشد. بیاختیاری ادراری ترکیبی، ترکیبی از هر دو بیاختیاری استرسی و اورژانسی است. تقویت عضلات کف لگن یک درمان نظارت شده است که شامل ورزش‌هایی جهت انقباض عضلات به منظور تقویت عضلات کف لگن می‌شود. این یک درمان شایع است که زنان از آن برای توقف خروج ادرار استفاده می‌کنند. درمان‌های دیگری نیز در دسترس هستند که می‌توان از آنها به تنهایی یا همراه با ورزش‌های تقویتی عضلات کف لگن استفاده کرد.
یافته‌های اصلی این مرور
در این مرور ما 13 کارآزمایی را وارد کردیم که به مقایسه تقویت عضلات کف لگن همراه با دیگر درمان‌های فعال در 585 زن، با همان درمان‌های فعال به تنهایی در 579 زن، به منظور درمان تمامی انواع بیاختیاری ادراری پرداخته بودند. شواهد کافی برای گفتن اینکه اضافه کردن ورزش‌های تقویتی عضلات کف لگن به دیگر درمان‌های فعال منجر به افزایش موارد درمان یا بهبود بیاختیاری ادراری یا بهتر شدن کیفیت زندگی، در مقایسه با همان درمان‌های فعال به تنهایی می‌شود یا خیر، وجود نداشت.
عوارض جانبی
هم‌چنین شواهد کافی برای ارزیابی عوارض جانبی همراه با اضافه کردن PFMT به دیگر درمان‌های فعال وجود نداشت، چرا که هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده داده‌ای مربوط به عوارض جانبی مرتبط با رژیم PFMT را گزارش نکرده بودند.
محدودیت‌های مرور
بیشتر مقایسه‌ها فقط در کارآزمایی‌های واحد، که اکثرا کوچک بودند، به انجام رسیده بودند. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور سیستماتیک به اندازه کافی بزرگ نبودند تا به سوالات طرح شده پاسخ دهند. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مورد نظر پائین یا بسیار پائین برآورد شد. مهم‌ترین محدودیت شواهد، گزارش ضعیف در مورد روش‌های مطالعه و عدم دقت در یافته‌های مربوط به معیارهای پیامد بود.
این مرور سیستماتیک شواهد کافی را برای تاثیر یا عدم تاثیر افزودن PFMT به دیگر درمان‌های فعال در مقایسه با همان درمان‌های فعال به تنهایی، روی زنان مبتلا به بیاختیاری ادراری (SUI؛ UUI یا MUI) پیدا نکرد. این نتایج می‌بایست با احتیاط تفسیر شوند، چرا که بیشتر مقایسه‌ها در کارآزمایی‌های واحد و کوچکی به انجام رسیده بودند. هیچ کدام از کارآزمایی‌های موجود در این مرور به اندازه کافی بزرگ نبودند تا بتوانند شواهد قابل اعتمادی فراهم آورند. هم‌چنین هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده اطلاعاتی راجع به عوارض جانبی همراه با رژیم PFMT گزارش نکرده بود، که این مساله ارزیابی بی‌خطری PFMT را با مشکل روبه‌رو می‌سازد.
تقویت عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) خط اول درمان محافظه‌کارانه برای بیاختیاری ادراری در زنان است. دیگر درمان‌های فعال عبارتند از: درمان‌های فیزیکی (مثل مخروط‌های واژینال (vaginal cones))؛ درمان‌های رفتاری (مثل بازآموزی مثانه)؛ تحریک الکتریکی یا مغناطیسی؛ وسایل مکانیکی (مثل رحم‌بند (continence pessaries))؛ دارودرمانی (مثل آنتیکولینرژیکها (سولیفناسین (solifenacin)، اَکسیبوتینین (oxybutynin) و غیره) و دولوکستین (duloxetine))؛ و مداخلات جراحی مثل پروسیجرهای زنجیری (sling) و کولپوساسپنشن (colposuspension). این مرور سیستماتیک، تاثیرات افزودن PFMT را به هرگونه درمان فعال برای بیاختیاری ادراری در زنان مورد ارزیابی قرار داده است.
مقایسه تاثیرات تقویت عضلات کف لگن همراه با دیگر درمان‌های فعال در برابر همان درمان‌های فعال به تنهایی در کنترل بیاختیاری زنان.
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Register) به جست‌وجو پرداختیم، که شامل کارآزمایی‌هایی از منابع زیر است: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP و جست‌وجوی دستی در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (جست‌وجو در 5 می 2015) و CINAHL (از ژانویه 1982 تا 6 می 2015) و فهرست منابع مقالات مرتبط.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده با دو یا چند بازو را وارد مرور کردیم که در رابطه با زنانی به انجام رسیده بودند که شواهد بالینی یا اوروداینامیک بیاختیاری ادراری استرسی، بیاختیاری ادراری اورژانسی یا ترکیبی از هر دو نوع بیاختیاری ادراری را نشان می‌دادند. یک بازوی کارآزمایی PFMT و دیگر درمان‌های فعال و بازوی دیگر همان درمان‌های فعال به تنهایی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی مورد ارزیابی قرار دادند و هرگونه عدم توافق با بحث و تبادل نظر یا مشورت با یک فرد سوم برطرف شد. مطابق با رویکرد زیر به استخراج و پردازش داده‌ها پرداختیم: کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات. منابع بالقوه دیگر برای سوگیری (bias) که در جداول «خطر سوگیری» ثبت کردیم، تاییدیه اخلاقی، تضاد منافع و منابع مالی بودند.
سیزده کارآزمایی که شامل زنان مبتلا به بیاختیاری استرسی (stress urinary incontinence; SUI)، بیاختیاری ادراری اورژانسی (urgency urinary incontinence; UUI) یا بیاختیاری ادراری ترکیبی (mixed urinary incontinence; MUI) بودند، معیارهای ورود به مطالعه را داشتند؛ آنها اضافه شدن PFMT به دیگر درمان‌های فعال (585 زن) را با همان درمان‌های فعال به تنهایی (579 زن) مورد مقایسه قرار داده بودند. این مقایسه‌های از پیش مشخص شده فقط توسط یک کارآزمایی گزارش شده بود، به استثناء بازآموزی مثانه که توسط دو کارآزمایی و تحریک الکتریکی که توسط سه کارآزمایی گزارش شده بودند. با این وجود فقط دو مورد از سه کارآزمایی که تحریک الکتریکی را گزارش کرده بودند توانستند با هم تجمیع شوند، چرا که کارآزمایی سوم هیچ گونه داده مرتبطی در این مورد گزارش نکرده بود. خطر سوگیری را در کارآزمایی‌های وارد شده در بیشتر حوزه‌ها نامشخص برآورد کردیم، که علت اصلی آن فقدان اطلاعات کافی در شماری از کارآزمایی‌ها بود. این مقاله بر امتیازدهی ما به کیفت شواهد نیز تاثیر گذاشت.
اکثر کارآزمایی‌ها پیامدهای اولیه مشخص شده در این مرور را (درمان قطعی یا بهبود، کیفیت زندگی) گزارش نکرده بودند یا پیامدها را از راه‌های متفاوتی اندازه‌گیری کرده بودند. تخمین اثرگذاری پیامدهای کلیدی مربوط به نشانه‌ها در کارآزمایی‌های واحد و کوچک در برخی از مقایسه‌ها نامشخص بود، و ما با استفاده از رویکرد GRADE کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین دانستیم. در مبتلایان به SUI، تعداد زنانی که درمان قطعی یا بهبود بیاختیاری را گزارش کرده بودند، در دو کارآزمایی که PFMT همراه با تحریک الکتریکی را با تحریک الکتریکی به تنهایی مقایسه کرده بودند، بیشتر بود اما تفاوت آن دارای اهمیت آماری نبود (9 از 26 (35%) در برابر 5 از 30 (17%)؛ خطر نسبی (RR): 2.06؛ 95% CI؛ 0.79 تا 5.38). ما کیفیت این شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم. یکسری شواهد با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی که زنان مبتلا به SUI؛ UUI یا MUI را مورد بررسی قرار داده بود، وجود داشت مبنی بر اینکه در زنانی که ترکیبی از PFMT و گرما و صفحات مولد بخار دریافت کرده بودند، نسبت به آنهایی که فقط صفحه مولد بخار دریافت کرده بودند، میزان درمان قطعی گزارش شده بیشتر بود: 19 از 37 (51%) در برابر 8 از 37 (22%)؛ RR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.19 تا 4.73). در کارآزمایی دیگری که استفاده از PFMT و مخروط‌های واژینال را با استفاده از مخروط‌های واژینال به تنهایی مقایسه کرده بود، زنان بیشتری از گروه اول درمان یا بهبود بیاختیاری را گزارش کرده بودند، اما تفاوت آنها دارای اهمیت آماری نبود (14 از 15 (93%) در برابر 14 از 19 (75%)؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.71). ما کیفیت این شواهد را بسیار پائین برآورد کردیم. فقط یک کارآزمایی که PFMT را به درمان دارویی اضافه کرده بود، اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی فراهم آورده بود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در رابطه با کیفیت زندگی در شرایط خاص، هیچ گونه تفاوتی که دارای اهمیت آماری باشد بین زنانی (مبتلا به SUI؛ UUI یا MUI) که PFMT و بازآموزی مثانه دریافت کرده بودند و آنهایی که بازآموزی مثانه به تنهایی دریافت کرده بودند تا سه ماه پس از درمان، از نظر پرسشنامه تجدید نظر شده مربوط به تاثیر بیاختیاری (تفاوت میانگین (MD)؛ 5.90-؛ 95% CI؛ 35.53- تا 23.73) یا از نظر مقیاس پرسشنامه دیسترس ادراری تناسلی (MD: -18.90؛ 95% CI؛ 37.92- تا 0.12) وجود نداشت. مشابه همین نتایج بین زنان مبتلا به SUI که PFMT همراه با رحم‌بند یا دولوکستین دریافت کرده بودند و آنهایی که رحم‌بند یا دولوکستین را به تنهایی گرفته بودند، مشاهده نشده بود. در تمامی این مقایسه‌ها کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای حیاتی گزارش شده از متوسط تا بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.