موضوع چیست؟
نارسایی حاد کلیه (AKI) یک وضعیت شایع میان بیماران بستری در ICU است، که با نرخ بالای مرگ همراه بوده و با ازدست دادن سریع عملکرد کلیه مشخص می‌شود. در بیماران مبتلا به AKI، افزایش سطوح توکسین‌های اورمیک سرم (یعنی کراتینین و اوره)، پتاسیم و اسیدهای متابولیک در سرم، تجمع آب و در موارد شدید کاهش برون‌ده ادراری رخ می‌دهد. تجمع این مواد شیمیایی و افزایش بیش از حد مایع (fluid overload) با افزایش نرخ مرگ‌ومیر در این بیماران همراه است. از نظر تئوری، حذف موثر توکسین‌ها و آب اضافی از جریان خون ممکن است پیامدهای بیمار را، مانند نرخ مورتالیتی و بازگشت عملکرد کلیه، بهبود بخشند.
روش درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT) یک تکنیک تصفیه خون است که حذف آب اضافی و سموم را ممکن می‌سازد. CRRT شامل انحراف خون از بیمار از طریق یک کاتتر (یک لوله توخالی و انعطاف‌پذیر که در داخل ورید قرار می‌گیرد) از طریق یک سیستم فیلتر که به‌طور مداوم و پیوسته آب اضافی و سموم را خارج می‌کند؛ سپس خون تصفیه شده از طریق کاتتر به بیمار بازگردانده می‌شود. CRRT فشرده‌تر، حذف توکسین‌ها و آب اضافی را بهبود می‌بخشد. هدف از این مطالعه، بررسی تاثیر شدت‌های مختلف CRRT (فشرده یا کم-شدت) بر مرگ‌ومیر، بهبود عملکرد کلیه، و عوارض جانبی در افراد مبتلا به AKI بود که به شدت بیمار بودند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
منابع علمی را تا فوریه 2016 جست‌وجو کرده و شش مطالعه با 3185 بیمار مبتلا به AKI برای ارزیابی در این مطالعه مروری شناسایی شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه تصادفی‌سازی شده با 3185 شرکت‌کننده وارد این مرور شدند. در مقایسه میان CRRT فشرده و کم-شدت، مشخص شد که CRRT فشرده خطر مرگ‌ومیر را کاهش نداد، بازگشت عملکرد کلیه را بهبود نبخشید، یا خطر بروز عوارض جانبی (مانند خونریزی) را در بیماران مبتلا به AKI کاهش نداد. CRRT فشرده با افزایش خطر سطوح پائین فسفات خون همراه بود.
بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، CRRT فشرده‌تر اثرات مفیدی را بر مورتالیتی یا بهبود عملکرد کلیه در بیماران به شدت بد-حال مبتلا به AKI نشان نداد. در عین حال افزایش خطر هیپوفسفاتمی با CRRT فشرده‌تر وجود داشت. CRRT فشرده خطر مورتالیتی را در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه به دنبال جراحی کاهش داد.
نارسایی حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک وضعیت شایع میان بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بوده، و این حالت با موربیدیتی و مورتالیتی قابل‌توجهی همراه است. درمان جایگزینی مداوم کلیه (continuous renal replacement therapy; CRRT) یک تکنیک تصفیه خون است که برای درمان شدیدترین اشکال AKI استفاده می‌شود، اما اثربخشی آن نامشخص است.
ارزیابی اثرات شدت‌های مختلف (فشرده و کم-شدت) CRRT بر مورتالیتی و بازگشت عملکرد کلیه در بیماران شدیدا بدحال مبتلا به نارسایی حاد کلیه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 9 فوریه 2016 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق اعمال استراتژی‌های جست‌وجو که به‌طور خاص برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شدند؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ و جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov، شناسایی می‌شوند. همچنین LILACS را تا 9 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم. همه بیماران مبتلا به AKI بستری را در ICU بدون در نظر گرفتن سن وارد کردیم که در آنها، CRRT فشرده (دوز ≥ 35 میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت) با CRRT کم-شدت (دوز < 35 میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت) مقایسه شد. برای پیامدهای بی‌خطری (safety) و هزینه، برنامه‌ریزی ما به نحوی بود که مطالعات کوهورت و غیر-RCTها را نیز در نظر بگیریم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. مدل اثرات-تصادفی (random-effects) به کار گرفته شد و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شدند.
شش مطالعه را با 3185 شرکت‌کننده وارد کردیم. ارزیابی مطالعات نشان داد که خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص بود. تفاوت معناداری میان CRRT فشرده و کم-شدت بر خطر مورتالیتی در روز 30 (5 مطالعه؛ 2402 شرکت‌کننده: RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.08؛ I2 = 75%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا 30 روز پس از تصادفی‌سازی (5 مطالعه؛ 2759 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.06؛ I2 = 65%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. همچنین تفاوت معناداری میان CRRT فشرده و کم-شدت در تعداد بیمارانی که پس از قطع CRRT نیازی به RRT نداشتند (5 مطالعه؛ 2402 شرکت‌کننده: RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.37؛ I2 = 71%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا میان بازماندگان (survivors) در روز 30 (5 مطالعه؛ 1415 شرکت‌کننده: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.11؛ I2 = 69%؛ شواهد با کیفیت پائین) و در روز 90 (3 مطالعه؛ 988 شرکت‌کننده: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 1.01 تا 0.94؛I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. همچنین تفاوت معناداری میان CRRT فشرده و کم-شدت در موارد زیر دیده نشد: تعداد روزهای بستری در بیمارستان (2 مطالعه؛ 1665 شرکت‌کننده: MD؛ 0.23- روز؛ 95% CI؛ 3.35- تا 2.89؛ I2 = 8%؛ شواهد با کیفیت پائین) و تعداد روزهای بستری در ICU؛ (2 مطالعه؛ 1665 شرکت‌کننده: MD؛ 0.58- روز؛ 95% CI؛ 3.73- تا 2.56؛ I2 = 19%؛ شواهد با کیفیت پائین). CRRT فشرده در مقایسه با CRRT کم-شدت خطر هیپوفسفاتمی (1 مطالعه؛ 1441 شرکت‌کننده: RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.31؛ شواهد با کیفیت بالا) را افزایش داد. بین CRRT فشرده و کم-شدت در تعداد بیمارانی که دچار عوارض جانبی شدند، تفاوت معنی‌داری وجود نداشت (3 مطالعه؛ 1753 شرکت‌کننده: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.61؛ I2 = 16%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر اساس شدت بیماری و بر اساس اتیولوژی AKI، به نظر می‌رسید CRRT فشرده خطر مورتالیتی را فقط در زیر-گروهی از بیماران که به‌دنبال جراحی مبتلا به نارسایی حاد کلیه شدند، کاهش داد (2 مطالعه؛ 531 شرکت‌کننده: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.88؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.