سوال مطالعه مروری
منابع علمی موجود را در رابطه با اثربخشی و بی‌خطری (safety) افزودن پلریکسافور به فاکتور محرک رشد کلونی گرانولوسیت (G-CSF) در مقابل فقط G-CSF برای بسیج سلول‌های بنیادی در افراد مبتلا به لنفوم بدخیم و مولتیپل میلوما، سرطان‌های خون، مرور کردیم.
پیشینه
لنفوم بدخیم را می‌توان به لنفوم هوچکین و غیر -هوچکین تقسیم کرده، و معمولا غدد لنفاوی و سیستم لنفاوی را درگیر می‌کند. مالتیپل میلوما نوعی سرطان مغز استخوان است. یک گزینه درمانی موثر برای لنفوم غیر-هوچکین و مالتیپل میلوما، شیمی‌درمانی با دوز بالا و به دنبال آن پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ است. در پیوند اتولوگ، سلول‌های بنیادی که باید از مغز استخوان وارد خون شوند، پیش از شیمی‌درمانی با دوز بالا از خون بیمار جمع‌آوری می‌شوند. عاملی که معمولا برای بسیج و حرکت سلول‌های بنیادی استفاده می‌شود، G-CSF است. مطالعات اخیر نشان داده‌اند افزودن یک عامل جدید به نام پلریکسافور (plerixafor)، که در اصل برای درمان عفونت HIV تولید شد، به G-CSF می‌تواند منجر به جمع‌آوری بیشتر سلول‌های بنیادی شده و از این‌رو احتمال موفقیت عمل پیوند را پس از شیمی‌درمانی افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی متعددی به جست‌وجو پرداخته و چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که با معیارهای انتخاب ما سازگار بودند. دو مورد از این مطالعات به دلیل محدود بودن تعداد شرکت‌کننده‌های به کار گرفته شده (14 شرکت‌کننده) پیش از موعد مقرر متوقف شده و هیچ نوع نتیجه‌ای را منتشر نکردند. بنابراین، نتوانستیم این مطالعات را در تحلیل آماری خود وارد کنیم. دو کارآزمایی تحلیل‌شده که نتایج آنها منتشر شدند، شامل 600 شرکت‌کننده مبتلا به مالتیپل میلوما و لنفوم غیر-هوچکین بودند. در هر دو مطالعه، گروه آزمایش، ترکیب G-CSF و پلریکسافور و گروه کنترل ترکیب G-CSF و دارونما را دریافت کردند. هر دو مطالعه از سوی شرکت Genzyme، تولیدکننده پلریکسافور، حمایت شدند.
نتایج کلیدی
ما توانستیم متاآنالیزی را از داده‌های دو مطالعه برای پیامدهای مورتالیتی در 12 ماه، جمع‌آوری موفق سلول‌های بنیادی، و عوارض جانبی، انجام دهیم.
هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین گروه پلریکسافور و دارونما برای پیامدهای مورتالیتی در 12 ماه و عوارض جانبی در طول دوره بسیج سلول‌های بنیادی نیافتیم.
نتایج متاآنالیز مزیتی را برای شرکت‌کنندگانی که به‌طور تصادفی به پلریکسافور اختصاص یافتند برای جمع‌آوری موفق سلول‌های بنیادی نشان داد. علاوه بر این، در هر دو مطالعه، زمان جمع‌آوری تعداد مشخصی از سلول‌های بنیادی در گروه پلریکسافور در مقایسه با گروه دارونما به‌طور قابل‌توجهی کوتاه‌تر بود.
در مطالعه‌ای که روی افراد مبتلا به مالتیپل میلوما انجام شد، 95.9% از افراد شرکت‌کننده در گروه دریافت‌کننده پلریکسافور و 88.3% از افراد شرکت‌کننده در گروه دریافت‌کننده دارونما تحت عمل پیوند قرار گرفتند. در مطالعه‌ای که روی افراد مبتلا به لنفوم غیر-هوچکین انجام شد، 90% از افراد در گروه دریافت‌کننده پلریکسافور و فقط 55.4% از افراد دریافت‌کننده دارونما موفق به انجام عمل پیوند شدند. به نظر می‌رسد که به خصوص افراد مبتلا به لنفوم غیر-هوچکین از افزودن پلریکسافور از نظر پیوند موفقیت‌آمیز سود می‌برند، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت زمان پیوند نوتروفیل و پلاکت در شرکت‌کنندگان تحت پیوند وجود نداشت.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی یا بقای بدون پیشرفت بیماری را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی و جمع‌آوری موفق سلول‌های بنیادی، بالا و برای مورتالیتی در 12 ماه متوسط بود. محدودیت اصلی، فاصله اطمینان (confidence interval) گسترده بود.
نتایج داده‌های تحلیل شده نشان دادند که افزودن پلریکسافور منجر به افزایش تجمع سلول‌های بنیادی در یک بازه زمانی کوتاه‌تر می‌شود. برای تعیین تاثیر افزودن پلریکسافور بر احتمال بقا یا بروز عوارض جانبی شواهد کافی وجود نداشت.
دو کارآزمایی واردشده به مرحله متاآنالیز، که هر دو توسط شرکت Genzyme Corporation – تولیدکننده پلریکسافور - به اجرا درآمدند، چندین بار منتشر شدند. دو RCT دیگر که به بررسی افزودن پلریکسافور به یک رژیم درمانی با G-CSF پرداخته بودند، بدون انتشار هیچ نتیجه‌ای و پیش از موعد مقرر، متوقف شدند. کارآزمایی‌ها به ترتیب مشتمل بر نه و پنج شرکت‌کننده بودند. یک RCT دیگر با 100 شرکت‌کننده اخیرا به اتمام رسیده، اما تاکنون نسبت به انتشار پیامدهای مطالعه اقدام نکرده‌اند. به دلیل این که نتایج RCTها منتشر نشدند، ممکن است مطالعه مروری ما دچار سوگیری (bias) انتشار باشد، علیرغم اینکه دو کارآزمایی در به‌کارگیری تعداد کافی شرکت‌کننده در تحلیل هر گونه داده‌ای موفق عمل نکردند.
پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی برای بازیابی عملکرد مغز استخوان در افراد مبتلا به لنفوم (lymphoma) بدخیم یا مالتیپل میلوما (multiple myeloma) به دنبال شیمی‌درمانی میلوابلیتیو (myeloablative) به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. نتایج به دست آمده از برخی کارآزمایی‌های بالینی نشان می‌دهند که افزودن پلریکسافور (plerixafor) به فاکتور محرک رشد کلونی گرانولوسیت (G-CSF) در مقایسه با G-CSF تنها، می‌تواند موجب افزایش بسیج و آزادسازی سلول‌های CD34- مثبت شده، و آفرزیس (apheresis) اثربخش را تسهیل کند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) ترکیب پلریکسافور با G-CSF برای بسیج سلول‌های بنیادی خون‌ساز در افراد مبتلا به لنفوم بدخیم یا مالتیپل میلوما.
با هدف شناسایی مطالعات مرتبط، در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از سال 1990 تا سپتامبر 2015)، هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (جامعه هماتولوژی آمریکا (American Society of Hematology)؛ جامعه انکولوژی بالینی آمریکا (American Society of Clinical Oncology)؛ انجمن هماتولوژی اروپا (European Hematology Association)؛ جامعه خون و پیوند مغز استخوان آمریکا (American Society for Blood and Marrow Transplantation)؛ گروه خون و پیوند مغز استخوان اروپا (European Group for Blood and Marrow Transplantation)) به جست‌وجو پرداختیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج حاصل از جست‌وجو را غربالگری کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه ترکیب داروی پلریکسافور و G-CSF در مقابل G-CSF تنها برای تحریک سلول‌های بنیادی در افراد مبتلا به لنفوم بدخیم یا مالتیپل میلوما با هر سطحی از پیشرفت بیماری و در همه گروه‌های سنی پرداختند. اگر اطلاعات کافی در مورد طراحی مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، مداخلات، و پیامدها در دسترس بود، متن کامل، هم‌چنین چکیده‌ها و داده‌های منتشر نشده را اضافه کردیم. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، شبه-تصادفی‌سازی شده و گذشته‌نگر post-hoc را از مطالعه خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج استراتژی‌های جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، کیفیت آنها را ارزیابی کرده، و داده‌ها را طبق روش‌های استاندارد کاکرین آنالیز کردند. تفسیر نهایی نتایج را با یک پزشک باتجربه انجام دادیم.
چهار RCT را که با معیارهای انتخاب این مطالعه سازگار بودند، شناسایی کردیم. با این حال، به دلیل محدودیت در تعداد شرکت‌کننده‌ها، دو مورد از آنها پیش از موعد مقرر پایان داده شد و نتایج مطالعه را گزارش نکردند. دو کارآزمایی باقی‌مانده به ارزیابی 600 شرکت‌کننده مبتلا به مالتیپل میلوما یا لنفوم غیر-هوچکین (non-Hodgkin lymphoma) پرداختند. در هر دو مطالعه، به گروه آزمایش ترکیب G-CSF و پلریکسافور، و به گروه کنترل ترکیب G-CSF و دارونما داده شد.
متاآنالیز (meta-analysis) انجام شده، هیچ شواهدی را در خصوص تفاوت میان دو گروه درمان و کنترل از نظر مورتالیتی در 12 ماه (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.69؛ 1.00 = P؛ 600 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عوارض جانبی حین تحریک و جمع‌آوری سلول‌های بنیادی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.06؛ 0.19 = P؛ 593 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) نشان نداد.
با توجه به جمع‌آوری موفق سلول‌های بنیادی، متاآنالیز مزیتی را برای شرکت‌کنندگانی که به صورت تصادفی در گروه پلریکسافور وارد شدند، نشان داد (600 شرکت‌کننده؛ RR 2.42؛ 95% CI؛ 1.98 تا 2.96؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت بالا).
از آنجا که بین مطالعات ناهمگونی بالایی برای تعداد شرکت‌کنندگان تحت پیوند وجود داشت، این داده‌ها را متاآنالیز نکردیم. در مطالعه مالتیپل میلوما، 95.9% (142 شرکت‌کننده) در بازوی پلریکسافور و 88.3% (136 شرکت‌کننده) در بازوی دارونما تحت پیوند قرار گرفتند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.16)؛ در کارآزمایی لنفوم غیر-هوچکین، 90% (135 شرکت‌کننده) در گروه پلریکسافور در برابر 55.4% (82 شرکت‌کننده) در گروه دارونما موفق به دریافت پیوند شدند (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.39 تا 1.89). در هر دو کارآزمایی هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین شرکت‌کنندگان در گروه پلریکسافور و دارونما از نظر زمان پیوند نوتروفیل و پلاکت در شرکت‌کنندگان تحت پیوند وجود نداشت.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد پیامدهای کیفیت زندگی و بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری گزارشی را ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.