سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر مهارکننده‌های لکوترین را بر پیامدهای بالینی در نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به برونشیولیت (bronchiolitis) مرور کردیم.
پیشینه
یکی از شایع‌ترین بیماری‌های تنفسی که نوزادان دچار آنها می‌شوند، برونشیولیت است، یعنی التهاب راه‌های هوایی کوچک در ریه‌ها. این بیماری می‌تواند توسط ویروس‌هایی مانند ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus) یا آنفلوآنزا ایجاد شود. نشانه‌های آن شامل رینیت (rhinitis)، خس‌خس سینه (wheezing)، سرفه و عطسه است. این وضعیت با عوارض قابل توجهی همراه است و می‌تواند منجر به بستری شدن در بیمارستان شود. مهارکننده‌های لکوترین (leukotriene) به منظور کاهش التهاب راه‌های هوایی طراحی شده‌اند، به این معنی که می‌توانند در کاهش التهاب راه‌های هوایی مرتبط با برونشیولیت موثر باشند. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را مرور کردیم تا ببینیم که استفاده از مهارکننده‌های لکوترین در کودکان زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت بهتر از دارونما (placebo) است یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
این شواهد تا می 2014 به‌روز است. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (1296 شرکت‌کننده زیر دو سال) را شناسایی کردیم که مونته‌لوکاست (montelukast) (یک مهارکننده لکوترین) را با دارونما در نوزادان و کودکان خردسال بستری در بیمارستان به دلیل برونشیولیت مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
پیامدهای اولیه، طول مدت بستری در بیمارستان و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نمره شدت بالینی بیماری، درصد روزهای بدون نشانه، درصد کودکان نیازمند به دریافت ونتیلاسیون، خس‌خس عودکننده، اشباع اکسیژن، تعداد تنفس و عوارض جانبی بالینی.
تاثیرات مونته‌لوکاست بر طول مدت بستری در بیمارستان و نمره شدت بالینی بیماری به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) (تفاوت) عمده میان نتایج مطالعه و فواصل اطمینان گسترده در اطراف تاثیرات تخمین‌زده شده، نامطمئن بود. داده‌های مربوط به روزهای بدون نشانه و بروز خس‌خس عودکننده فقط از مطالعات واحد به دست آمدند، و آنالیزهای فردی این مطالعات تفاوت‌های قابل توجهی را میان گروه مداخله و گروه کنترل نشان ندادند. یک مطالعه با مشارکت 952 کودک، دو مورد مرگ‌ومیر را در گروه مهارکننده‌های لکوترین گزارش داد: هیچ یک از آنها مرتبط با دارو نبودند. هیچ داده‌ای در مورد درصد کودکان نیازمند به ونتیلاسیون، اشباع اکسیژن و نرخ تنفس در دسترس نبود. در نهایت، سه مطالعه عوارض جانبی را از جمله اسهال، خس‌خس سینه اندکی پس از تجویز دارو و بثورات پوستی، گزارش کردند. هیچ تفاوتی میان گروه‌های مطالعه گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به طول مدت بستری در بیمارستان و نمره شدت بالینی را به دلیل ناهمگونی و عدم دقت (imprecision) ناشی از حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان گسترده در سطح پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که نمی‌توان عدم تاثیر یا آسیب ناشی از مداخله را منتفی دانست. به‌طور کلی، بر اساس شواهد موجود نمی‌توان در مورد تاثیر و بی‌خطری (safety) مصرف مهارکننده‌های لکوترین در نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به برونشیولیت به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت.
شواهد فعلی اجازه نمی‌دهد که در مورد تاثیرات مهارکننده‌های لکوترین بر طول مدت بستری در بیمارستان و نمره شدت بالینی در نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به برونشیولیت نتیجه‌گیری‌های قطعی اتخاذ شود. به دلیل ناهمگونی (سطوح بالای ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) غیرقابل توضیح) و عدم دقت (imprecision) ناشی از حجم نمونه کوچک و فواصل اطمینان گسترده، کیفیت شواهد در سطح پائین بود، بنابراین نمی‌توان تاثیر خنثی یا آسیب را منتفی دانست. داده‌های مربوط به روزهای بدون نشانه و بروز خس‌خس عودکننده فقط از مطالعات واحد به دست آمدند. انجام مطالعات بیشتری در ابعاد بزرگ مورد نیاز است. یک مطالعه در حال انجام ثبت‌شده را شناسایی کردیم که ممکن است در نسخه‌های به‌روز شده بعدی این مرور لحاظ شود.
برونشیولیت (bronchiolitis) عبارت است از بیماری التهابی حاد برونشیول‌ها (bronchioles) که بین نوزادان و کودکان خردسال شایع است. این بیماری اغلب توسط ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) ایجاد می‌شود. نحوه مدیریت بالینی برونشیولیت میان متخصصان بالینی متفاوت بوده و این امر نشان‌دهنده فقدان شواهد برای یک رویکرد درمانی خاص است. گزارش شده که مسیر لکوترین (leukotriene) در پاتوژنز برونشیولیت نقش دارد. مهارکننده‌های لکوترین مانند مونته‌لوکاست (montelukast) در نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به برونشیولیت استفاده شده‌اند. با این حال، نتایج حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) محدود، بحث‌برانگیز بوده و ارزیابی کامل کارآمدی آنها در درمان برونشیولیت در نوزادان و کودکان خردسال ضرورت دارد.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) مهارکننده‌های لکوترین در درمان برونشیولیت در نوزادان و کودکان خردسال.
CENTRAL (سال 2014، شماره 5)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 4 اپریل، 2014)؛ EMBASE (1974 تا می 2014)؛ CINAHL (1981 تا می 2014)؛ LILACS (1982 تا می 2014)؛ Web of Science (1985 تا می 2014)؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov (6 می 2014) را جست‌وجو کردیم.
RCTهایی که مهارکننده‌های لکوترین را در برابر دارونما (placebo) یا مداخله دیگر در نوزادان و کودکان خردسال زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت مقایسه کردند. پیامدهای اولیه، طول مدت بستری در بیمارستان و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نمره شدت بالینی بیماری، درصد روزهای بدون نشانه، درصد کودکان نیازمند به دریافت ونتیلاسیون، اشباع اکسیژن، خس‌خس عودکننده، تعداد تنفس و عوارض جانبی بالینی.
از شیوه‌های روش‌شناسی (methodology) استاندارد سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده و داده‌هایی را مانند اطلاعات عمومی، ویژگیهای شرکت‌کننده، مداخلات و پیامدها استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را درجه‌بندی کردیم. از نرم‌افزار Review Manager برای تجمیع نتایج استفاده کرده و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) را برای متاآنالیز به کار بردیم.
پنج مطالعه را با مجموع 1296 شرکت‌کننده زیر دو سال که به دلیل برونشیولیت در بیمارستان بستری بودند، وارد کردیم. دو مطالعه با خطر پائین سوگیری، مصرف روزانه 4 میلی‌گرم مونته‌لوکاست (یک مهارکننده لکوترین) را از زمان بستری تا ترخیص با دارونمای مشابه مقایسه کردند. هر دو مطالعه، طول مدت بستری در بیمارستان را به عنوان پیامد اولیه و نمره شدت بالینی را به عنوان پیامد ثانویه انتخاب کردند. با این حال، تاثیرات مهارکننده‌های لکوترین بر طول مدت بستری در بیمارستان و نمره شدت بالینی به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) عمده میان نتایج مطالعه و فواصل اطمینان گسترده در اطراف تاثیرات تخمین‌زده شده، نامطمئن بود (بستری در بیمارستان: تفاوت میانگین (MD): 0.95- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.08- تا 1.19؛ P value = 0.38؛ شواهد با کیفیت پائین، نمره شدت بالینی در روز دوم: MD: -0.57؛ 95% CI؛ 2.37- تا 1.23؛ P = 0.53؛ شواهد با کیفیت پائین؛ نمره شدت بالینی در روز سوم: MD: 0.17؛ 95% CI؛ 1.93- تا 2.28؛ P = 0.87؛ شواهد با کیفیت پائین). سه مطالعه دیگر، تاثیر مصرف مونته‌لوکاست را به مدت چند هفته به منظور پیشگیری از نشانه‌های پس از برونشیولیت با دارونما مقایسه کردند. یک مطالعه را دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم، در حالی که دو مطالعه دیگر در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند. به دلیل ناهمگونی بالینی قابل توجه در شدت بیماری، طول مدت درمان، اندازه‌گیری پیامد و زمان‌بندی ارزیابی، نتایج را با هم تجمیع نکردیم. آنالیزهای فردی این مطالعات، تفاوت‌های قابل توجهی را میان گروه مهارکننده‌های لکوترین و گروه کنترل از نظر تعداد روزهای بدون نشانه و بروز خس‌خس عودکننده نشان ندادند. یک مطالعه با مشارکت 952 کودک، دو مورد مرگ‌ومیر را در گروه مهارکننده‌های لکوترین گزارش داد: هیچ یک از آنها مرتبط با دارو نبودند. هیچ داده‌ای در مورد درصد کودکان نیازمند به ونتیلاسیون، اشباع اکسیژن و نرخ تنفس در دسترس نبود. در نهایت، سه مطالعه عوارض جانبی را از جمله اسهال، خس‌خس سینه اندکی پس از تجویز دارو و بثورات پوستی، گزارش کردند. هیچ تفاوتی میان گروه‌های مطالعه گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.