پیشینه
کم‌خونی (anaemia) شایع است، و حدود یک چهارم از جمعیت جهان را درگیر می‌کند. کم‌خونی را می‌توان به صورت کاهش در تعداد گلبول‌های قرمز در گردش یا در مقدار هموگلوبین (که هر دو حامل اکسیژن هستند) در خون تعریف کرد. بر اساس تخمین‌ها حدود 50% از افراد مبتلا به کم‌خونی، از کم‌خونی ناشی از فقر آهن (iron deficiency) رنج می‌برند. ما خواستیم بی‌خطری (safety) و سودمندی درمان با آهن را در مردان و زنان بزرگسالی که باردار نبودند و به تازگی زایمان نکرده بودند، و مبتلا به بیماری کلیوی نبودند، ارزیابی کنیم. برای دستیابی به این هدف، متون علمی پزشکی را در جولای 2013 برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم - نوعی مطالعه که در آن درمان دریافت‌شده توسط شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی تعیین می‌شود، یعنی به افرادی با ویژگیهای مشابه درمان‌های متفاوتی داده می‌شود تا تاثیر آنها مورد مطالعه قرار گیرد. این امر به جای بررسی تفاوت‌های موجود بین افرادی که درمان‌های مختلف را دریافت می‌کنند، امکان ارزیابی تاثیرات درمان را بر این افراد فراهم می‌سازد. همه کارآزمایی‌ها را صرف‌نظر از سال یا زبانی که در آن منتشر شدند، وارد کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و اطلاعات را از این مطالعات ثبت کردند تا خطا را به حداقل برسانند.
ویژگیهای مطالعه
تعداد 4745 شرکت‌کننده را از 21 کارآزمایی وارد کردیم که در گروه‌های تزریق آهن، قرص آهن یا عدم درمان، قرار داشتند. شرایط بالینی در این کارآزمایی‌ها شامل از دست دادن خون، سرطان، کم‌خونی پیش از انجام جراحی به دلایل مختلف و نارسایی قلبی و غیره بودند. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به کم‌خونی خفیف تا متوسط بودند و شرکت‌کنندگانی را که به آهن درمانی، آلرژی داشتند، کنار گذاشتیم.
نتایج کلیدی
مقایسه میان قرص‌های آهن و عدم درمان، شواهدی را حاکی از وجود مزیت بالینی از نظر کاهش مرگ‌ومیر یا کیفیت زندگی نشان نداد. با این حال، نسبتی از شرکت‌کنندگان که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند، میان افرادی که قرص آهن دریافت کردند در برابر افراد گروه عدم درمان، کاهش یافت. سطوح هموگلوبین در شرکت‌کنندگانی که قرص آهن دریافت کردند، در برابر شرکت‌کنندگان گروه عدم درمان، بیشتر بود. از نظر تزریق آهن، سطح هموگلوبین پس از تزریق آهن در مقایسه با سطوح گزارش‌شده پس از مصرف قرص آهن یا عدم درمان، بیشتر بود، اما هیچ شواهدی که نشان‌دهنده مزیت بالینی این مداخله از نظر کاهش مرگ‌ومیر، تعداد شرکت‌کنندگانی که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند یا از لحاظ کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان باشند، به دست نیامد. اگرچه میانگین مقدار خون تزریق‌شده در گروه تزریق آهن کمتر از گروه قرص آهن بود، فقط یک کارآزمایی این پیامد را گزارش کرد که تردید قابل توجهی را در مورد این یافته نشان داد. تفاوت در عوارض جدی میان افرادی که آهن دریافت کردند در برابر گروه عدم درمان دقیق نبود. هیچ کارآزمایی‌ای واکنش‌های آلرژیک شدید ناشی از تزریق آهن را گزارش نکرد و این نشان می‌دهد این واکنش‌ها نادر هستند. بسیاری از عوارض جانبی مربوط به درمان با قرص آهن خفیف بودند؛ تاثیراتی مانند تهوع، اسهال و یبوست گزارش شدند. مقایسه مزیت بالینی یک نوع ترکیب آهن نسبت به دیگری دقیق نبود. به دلیل ارائه نامشخص اطلاعات موجود، نتوانستیم تعیین کنیم که مصرف آهن در موقعیت‌های بالینی خاص مفید بود یا خیر. به‌طور خلاصه، در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده روتین از تزریق آهن در مردان بزرگسال دچار کم‌خونی یا در زنان بزرگسال مبتلا به کم‌خونی که باردار نبوده و به تازگی زایمان نکردند، در دسترس نیست. مصرف قرص آهن ممکن است برای مردان و زنان بزرگسال دچار کم‌خونی که می‌توانند عوارض جانبی را تحمل کنند، مفید باشد. هیچ شواهدی حاکی از مزیت یک نوع ترکیب آهن نسبت به دیگری در دست نیست.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری برای تعیین اینکه درمان با آهن باعث کاهش مرگ‌ومیر و نیاز به ترانسفیوژن خون و بهبود کیفیت زندگی می‌شود یا خیر، مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید به‌طور مناسب طراحی شده و شامل تعداد کافی شرکت‌کننده باشند تا احتمال نتیجه‌گیری‌های اشتباه کاهش یابد.
• شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهند که آهن خوراکی ممکن است نسبت افراد نیازمند به ترانسفیوژن خون را کاهش دهد، و هیچ شواهدی وجود ندارد که این مداخله باعث کاهش مورتالیتی می‌شود یا خیر. آهن خوراکی ممکن است برای بزرگسالانی مفید باشد که می‌توانند عوارض جانبی را که معمولا خفیف هستند، تحمل کنند.
• شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که آهن داخل وریدی در مقایسه با آهن خوراکی یا کنترل غیرفعال منجر به افزایش نسبی سطح هموگلوبین می‌شود، بدون اینکه مزیت بالینی به همراه داشته باشد.
• هیچ شواهدی برای نشان دادن مزیت یک ترکیب یا رژیم آهن نسبت به دیگری یافت نشد.
• انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر با خطر پائین سوگیری و با قدرت کافی برای اندازه‌گیری پیامدهای مفید بالینی، مانند مورتالیتی، کیفیت زندگی و نیاز به ترانسفیوژن خون، مورد نیاز است.
کم‌خونی (anaemia) حدود یک چهارم از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بر اساس تخمین‌ها حدود 50% از افراد مبتلا به کم‌خونی، از کم‌خونی ناشی از فقر آهن (iron deficiency) رنج می‌برند.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و کارآمدی آهن درمانی برای درمان بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی که باردار یا شیرده نیستند و بیماری مزمن کلیوی ندارند.
جست‌وجو را در 11 جولای 2013 انجام دادیم. پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ EMBASE (Ovid SP)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus (EBSCO Host)؛ Institute for Scientific Information Web of Science (ISI WOS) Scientific Citation Index (SCI)-EXPANDED (1970) و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها (Conference Proceedings Citation Index (CPCI)-Science (1990)) و Clinicaltrials.gov را جست‌وجو کردیم؛ از سوی دیگر فهرست منابع را نیز غربالگری کردیم. یک جست‌وجوی به‌روز شده در 24 نوامبر 2014 انجام شد اما نتایج هنوز در این مرور گنجانده نشده‌اند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را برای ارزیابی بیشتر، از طریق بررسی همه عناوین و چکیده مقالات، انتخاب کردند. انتخاب بیشتر بر اساس مرور متن کامل مقالات برای منابع انتخاب‌شده صورت گرفت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مطالعه را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (binary)، و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% CI آنها برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) محاسبه کردیم. متاآنالیز را در جایی که امکان‌پذیر بود، زمانی که I 2 کمتر یا مساوی 80% با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect) یا مدل اثرات تصادفی (random-effects model) گزارش شد، با نرم‌افزار Review Manager انجام دادیم. محدوده تخمین نقطه‌ای (point estimate) برای مطالعات مجزا زمانی ارائه می‌شود که I 2 > 80% باشد.
در این مرور سیستماتیک 4745 شرکت‌کننده را وارد کردیم که به‌طور تصادفی به 21 کارآزمایی تخصیص داده شدند. کارآزمایی‌ها در طیف گسترده‌ای از شرایط بالینی انجام شدند. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به کم‌خونی خفیف تا متوسط بودند و شرکت‌کنندگانی را که به آهن درمانی، آلرژی داشتند، کنار گذاشتیم. همه کارآزمایی‌ها در یک یا چند دامنه، دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. هم آهن خوراکی و هم آهن وریدی را در برابر گروه کنترل غیرفعال مقایسه کرده، و ترکیبات مختلف آهن را نیز مقایسه کردیم.
در مقایسه میان آهن خوراکی و کنترل غیرفعال، شواهدی حاکی از مزیت بالینی آهن خوراکی برای مورتالیتی مشاهده نشد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.61؛ چهار مطالعه، N = 659، شواهد با کیفیت بسیار پائین). تخمین نقطه‌ای تفاوت میانگین در سطوح هموگلوبین در مطالعات مجزا از 0.3 تا 3.1 گرم/دسی‌لیتر در گروه آهن خوراکی بیشتر از گروه کنترل غیرفعال بود. نسبتی از شرکت‌کنندگان که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند، با آهن خوراکی کمتر از کنترل غیرفعال بود (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.99؛ سه مطالعه، N = 546، شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد برای تعیین تاثیر آهن وریدی بر مورتالیتی در برابر آهن خوراکی (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.56 تا 3.94؛ 10 مطالعه، N = 2141؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا کنترل غیرفعال (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.69؛ شش مطالعه، N = 1009؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. سطوح هموگلوبین با مصرف آهن وریدی بیشتر از آهن خوراکی گزارش شد (MD؛ 0.50- گرم/دسی‌لیتر، 95% CI؛ 0.73- تا 0.27-؛ شش مطالعه، N = 769، شواهد با کیفیت بسیار پائین). تخمین نقطه‌ای تفاوت میانگین در سطوح هموگلوبین در مطالعات مجزا میان 0.3 تا 3.0 گرم/دسی‌لیتر در گروه آهن وریدی بیشتر از گروه کنترل غیرفعال بود. تفاوت در نسبتی از شرکت‌کنندگان که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند، میان گروه‌های آهن وریدی و آهن خوراکی (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.58؛ دو مطالعه، N = 371؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا میان گروه‌های آهن وریدی و کنترل غیرفعال (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.06؛ هشت مطالعه، N = 1315؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) دقیق نبود. بر اساس نتایج یک مطالعه شامل 44 نفر، میانگین حجم خون تزریق‌شده در گروه آهن وریدی کمتر از گروه آهن خوراکی بود (MD؛ 0.54- واحد، 95% CI؛ 0.96- تا 0.12-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفاوت میان درمان‌ها از نظر کیفیت زندگی یا نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی جدی شدند، دقیق نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی‌ای واکنش‌های آلرژیک شدید ناشی از مصرف آهن وریدی را گزارش نکرد، و این نشان می‌دهد این واکنش‌ها نادر هستند. عوارض جانبی مربوط به درمان با آهن خوراکی شامل تهوع، اسهال و یبوست بودند؛ که اکثرا خفیف گزارش شدند.
مقایسه تاثیر یکی از ترکیبات آهن با دیگری از نظر مورتالیتی، هموگلوبین یا عوارض جانبی جدی دقیق نبود. هیچ اطلاعاتی در مورد کیفیت زندگی در دسترس قرار نگرفت. بنابراین، شواهد کمی برای حمایت از استفاده از یک ترکیب یا رژیم درمانی آهن نسبت به دیگری یافت شد.
آنالیزهای زیرگروه، نتایجی هم‌سو و سازگار را نشان ندادند؛ بنابراین نتوانستیم تعیین کنیم که مصرف آهن در موقعیت‌های بالینی خاص مفید است یا خیر، یا اینکه آهن درمانی ممکن است برای افرادی که اریتروپویتین (erythropoietin) دریافت می‌کنند، مفید باشد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.