چرا این مرور مهم است؟
بی‌خوابی (وجود اشکال در به خواب‌رفتن یا در حالت خواب باقی‌ماندن) شایع است و تقریبا یکی از هر پنج نفر این مشکل را در طول زندگی‌شان گزارش می‌کنند. بی‌خوابی می‌تواند عامل خستگی در طول روز، دیسترس، اختلال در عملکرد روزانه و کاهش کیفیت زندگی باشد. بی‌خوابی می‌تواند با افزایش مشکلات مربوط به سلامت روان، سوء‌مصرف مواد و الکل و افزایش نیاز به مراقبت سلامت مرتبط باشد. مدیریت آن بستگی به طول مدت و ماهیت مشکل خواب دارد. این ممکن است شامل موارد زیر باشد: درمان مشکلات پزشکی همراه، ارائه مشاوره در مورد عادات خواب و شیوه زندگی (به عنوان بهداشت خواب شناخته می‌شود)، داروها و درمان‌های روان‌شناختی مانند درمان شناختی رفتاری ((cognitive behavioural therapy; CBT)، که درمانی صحبت‌محور است).
داروهایی که به عنوان خواب‌آور به کار می‌روند (به عنوان مثال، داروی تمازپام (temazepam) و داروهای «Z») اغلب برای درمان بی‌خوابی مورد استفاده قرار می‌گیرند و معروف است که به بهبود وضعیت خواب کمک می‌کنند؛ اما می‌توانند مشکلات دیگری را مانند تحمل (نیاز به مصرف بیشتر دارو برای رسیدن به تاثیرات مشابه) و وابستگی (مشکلات فیزیکی یا روانی، اگر دارو متوقف شود) دامن بزنند. دستورالعمل‌ها فقط استفاده کوتاه-مدت را از خواب‌آورها توصیه می‌کنند (دو تا چهار هفته). با این حال، میلیون‌ها نفر در سراسر جهان داروهای خواب‌آور را به صورت طولانی‌مدت مصرف می‌کنند.
داروهای ضد-افسردگی علی‌رغم این‌که برای این استفاده مجوز ندارند و شواهد نامطمئنی برای اثربخشی آنها وجود دارد؛ به طور گسترده‌ای برای بهبود وضعیت بی‌خوابی تجویز می‌شوند. این ممکن است به دلیل نگرانی‌هایی باشد که در مورد داروهای خواب‌آور وجود دارد. مشخص شده که درمان‌های روان‌شناختی مانند CBT به درمان بی‌خوابی کمک می‌کنند؛ اما دسترسی به آنها محدودیت دارد. بنابراین، داروهای جایگزین مانند داروهای ضد-افسردگی (که برای درمان افسردگی استفاده می‌شوند) و آنتی‌هیستامین‌ها (که برای درمان آلرژی‌ها استفاده می‌شوند) گاهی اوقات مورد آزمایش قرار می‌گیرند. ارزیابی شواهد برای استفاده غیر-مجاز از این داروها مهم است.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
افراد مبتلا به مشکلات خواب و پزشکان‌شان به این مرور علاقه‌مند خواهند بود تا بهتر بتوانند شواهد پژوهش را درک کنند و تصمیم آگاهانه‌ای در مورد استفاده از داروهای ضد-افسردگی برای درمان بی‌خوابی اتخاذ کنند.
هدف این مرور پاسخ به چه سوالی بود؟
هدف این بود که بدانیم چطور داروهای ضد-افسردگی برای درمان بی‌خوابی در بزرگسالان عمل می‌کنند، چقدر ایمن هستند و عوارض جانبی دارند.
ما کدام مطالعات را به این مرور وارد کردیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند؛ این کارآزمایی‌ها قابل اطمینان‌ترین هستند و بالاترین کیفیت شواهد را ارائه می‌دهند) را در بزرگسالان با تشخیص بی‌خوابی مد نظر قرار دادیم. این افراد ممکن بود علاوه بر بی‌خوابی، شرایط دیگری (بیماری‌های همزمان) هم داشته باشند. هر دوزی از داروی ضد-افسردگی (اما نه ترکیبی از داروهای ضد-افسردگی) را در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، داروهای دیگر برای بی‌خوابی (مانند بنزودیازپین یا داروهای «Z»)، دیگر داروهای ضد-افسردگی، گروه کنترل لیست انتظار یا درمان به طور معمول درنظر گرفتیم.
شواهد این مرور به ما چه می‌گوید؟
23 مطالعه را با 2806 فرد مبتلا به بی‌خوابی مرور کردیم. به طور کلی، کیفیت شواهد، به دلیل تعداد کم افراد شرکت‌کننده در مطالعات، و مشکلات مربوط به نحوه انجام مطالعات و گزارش‌ها، کم بود. اغلب نمی‌توانیم نتایج مطالعه مجزا را ترکیب کنیم. شواهدی با کیفیت پائین از استفاده کوتاه-مدت از برخی از داروهای ضد-افسردگی (یعنی چند هفته به جای ماه‌ها) حمایت کرد. شواهدی برای استفاده از ضد-افسردگی آمی تریپتیلین (amitriptyline) وجود ندارد؛ که معمولا در بالین از آن استفاده می‌شود یا برای استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضد-افسردگی برای بی‌خوابی حمایتی وجود نداشت. شواهد از تجویز داروهای ضد-افسردگی در بالین برای بی‌خوابی پشتیبانی نکرد.
چه اتفاقی خواهد افتاد؟
انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در مورد مصرف داروهای ضد-افسردگی برای درمان بی‌خوابی برای ارائه شواهد بهتر برای اطلاع از عملکرد بالینی ضروری است. علاوه بر این، متخصصان سلامت و بیماران باید از عدم اطمینان شواهد موجود برای استفاده از داروهای ضد-افسردگی برای مدیریت بی‌خوابی که معمولا به کار می‌رود، آگاه باشند.
ما تعداد کمی مطالعه کوچک را با پیگیری کوتاه-مدت و محدودیت‌هایی در طراحی شناسایی کردیم. تاثیر SSRIها در مقایسه با دارونما به علت مطالعات بسیار کم برای نتیجه‌گیری قطعی نامطمئن بود. ممکن است بهبود کمی در کیفیت خواب با استفاده کوتاه-مدت از دوزهای پائین دوکسپین و ترازودون در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. تحمل‌پذیری و ایمنی داروهای ضد-افسردگی برای بی‌خوابی به علت محدود بودن گزارش درباره حوادث جانبی نامطمئن است. هیچ شواهدی در مورد آمی تریپتیلین (با وجود استفاده شایع در بالین) یا استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضد-افسردگی برای بی‌خوابی وجود ندارد. کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در مورد کاربرد داروهای ضد-افسردگی برای بی‌خوابی مورد نیاز است.
اختلال بی‌خوابی وضعیتی ذهنی است، که نشان از خواب نامناسب دارد (به عنوان مثال، اشکال در شروع به خواب رفتن، ماندن در وضعیت خواب، صبح زود بیدار شدن، اختلال عملکرد روزانه). اختلال بی‌خوابی کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد و با افزایش خطر ابتلا به مشکلات سلامت جسم و روان مانند اضطراب، افسردگی، سوء مصرف مواد مخدر و الکل، و افزایش نیاز به خدمات بهداشتی همراه است، داروهای خواب‌آور (مانند بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) و داروهای «Z») برای بهبود بخشیدن به وضعیت خواب مورد تایید هستند، اگر چه بسیاری از افراد روی درمان طولانی‌مدت باقی می‌مانند؛ اما می‌توانند تحمل و وابستگی ایجاد کنند. از داروهای ضد-افسردگی، به طور گسترده‌ای برای درمان بی‌خوابی استفاده می‌شود؛ اما هیچ کدام برای بی‌خوابی مجوز ندارند و شواهدی برای اثربخشی آنها موجود نیست. این استفاده از داروهای بدون مجوز ممکن است به علت نگرانی در مورد استفاده طولانی‌مدت از خواب‌آورها و دسترسی محدود به درمان‌های روان‌شناختی باشد.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری داروهای ضد-افسردگی برای درمان بی‌خوابی در بزرگسالان.
این مرور شامل نتایج جست‌وجو تا ماه جولای 2015 در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی الکترونیکی می‌شود: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 6)، MEDLINE (از 1950 تا 2015)، Embase (از 1980 تا 2015) و PsycINFO (از 1806 تا 2015). ما این جست‌وجو‌ها را تا دسامبر 2017 به روز کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور لحاظ نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با حضور بزرگسالان (18 ساله و بزرگ‌تر) با تشخیص اولیه بی‌خوابی و همه انواع شرکت‌کنندگان از جمله کسانی که مبتلا به بیماری‌های همزمان بودند. هر داروی ضد-افسردگی به صورت مونوتراپی به عنوان درمان بی‌خوابی با هر دوز، در مقایسه با دارونما (placebo)، دیگر داروهای خواب‌آور (مانند بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) و داروهای «Z»)، داروهای ضد-افسردگی دیگر، گروه کنترل لیست انتظار یا درمان به طور معمول.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی و داده‌ها را با استفاده از یک لیست استخراج اطلاعات، جدا کردند. نویسنده سوم مرور نیز برای حل اختلاف‌نظرها در مورد ورود یا خروج داده‌ها وارد شد.
این جست‌وجو، 23 RCT را شناسایی کرد (2806 شرکت‌کننده).
مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) در مقایسه با دارونما: سه مطالعه (135 شرکت‌کننده) SSRIها را با دارونما مقایسه کرده بودند. ترکیب نتایج امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه درباره پاروکستین (paroxetine) بهبود قابل ملاحظه‌ای را در اندازه‌گیری خواب در شش هفته (60 شرکت‌کننده؛ P = 0.03) و 12 هفته (27 شرکت‌کننده؛ P < 0.001) نشان داد. در مطالعه فلوکستین (fluoxetine) نیز تفاوتی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).
هیچ حادثه جانبی وجود نداشت یا گزارش نشده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA) در مقایسه با دارونما:شش مطالعه (812 شرکت‌کننده) TCA را با دارونما مقایسه کرده بودند، در پنج مطالعه از دوکسپین (doxepin) و در یکی از تریمی‌پیرامین (trimipramine) استفاده شده بود. ما مطالعه‌ای را نیافتیم که از آمی تریپتیلین (amitriptyline) استفاده کرده باشد. چهار مطالعه (518 شرکت‌کننده) قابل تجمیع بودند و بهبود متوسطی را در کیفیت خواب نسبت به دارونما نشان می‌دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.39-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56- تا 0.21-؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد با کیفیت متوسط نشان دادند که TCA ممکن است کارآیی خواب را بهبود بخشند (تفاوت میانگین (MD): 6.29 امتیاز درصد؛ 95% CI؛ 3.17 تا 9.41؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه) و مدت خواب را افزایش دهد (MD: 22.88 دقیقه؛ 95% CI؛ 13.17 تا 32.59؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه). ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تاخیر خواب داشته باشد (MD: -4.27 دقیقه؛ 95% CI؛ 9.01- تا 0.48؛ 510 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه).
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی، بین TCA و دارونما وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.02؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.21؛ 812 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
«سایر» داروهای ضد-افسردگی با دارونما:هشت مطالعه داروهای ضد-افسردگی دیگر را با دارونما مقایسه کرده بودند (یک مطالعه از میانسرین (mianserin) و هفت مطالعه از ترازودون (trazodone) استفاده کرده بودند. سه مطالعه (370 شرکت‌کننده) ترازودون قابل تجمیع بودند و پیامدهای نهایی آنها حاکی از بهبود متوسط در خواب نسبت به دارونما بود (SMD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.02-). دو مطالعه درباره ترازودون، پلی‌سومنوگرافی را اندازه‌گیری کرده و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کارآیی خواب یافتند (MD: 1.38 درصد؛ 95% CI؛ 2.87- تا 5.63؛ 169 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه به دست آمده که نشان می‌دهد عوارض جانبی در گروه ترازودون نسبت به دارونما بیشتر بوده است (یعنی گیجی صبح‌گاهی، افزایش خشکی دهان و تشنگی).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.