سوال مطالعه مروری
شواهد برای درمان سنگ‌های کلیه یا حالب در کودکان چیست؟
پیشینه
سنگ‌های دستگاه ادراری تا 5 کودک را از هر 100 کودک در کشورهای با سطح درآمد بالا درگیر می‌کند. این نرخ در حال افزایش است. برای درمان سنگ‌های دستگاه ادراری در کودکان، اورولوژیست‌ها از داروها، درمان با شوک ویو، جراحی باز، و اسکوپ‌های کوچک استفاده می‌کنند که در مثانه یا از طریق پوست قرار می‌گیرند. مشخص نیست که هر کدام از این درمان‌ها تا چه حد خوب کار می‌کنند و دارای چه عوارض جانبی هستند.
ویژگی‌های مطالعه
14 مطالعه را با مجموع 978 کودک مبتلا به سنگ کلیه یا حالب، که کلیه را به مثانه وصل می‌کند، به طور تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. تعداد کودکان در مطالعات از 22 تا 221 کودک متفاوت بود. هفت کارآزمایی از انواع مختلف جراحی، چهار کارآزمایی از درمان‌های دارویی و یک مطالعه که درمان دارویی را با جراحی مقایسه کرده بود، وجود داشت. مدت زمان انجام کارآزمایی‌ها برای پیگیری شرکت‌کنندگان از یک هفته تا یک سال ادامه یافت.
نتایج کلیدی
شوک ویو در برابر درمان دارویی برای از بین بردن سنگ‌ها: ما در مورد تاثیر درآوردن موفق سنگ‌ها، عوارض جدی و نیاز به یک پروسیجر ثانویه برای درمان سنگ‌ها نامطمئن هستیم.
شوک ویو آهسته در برابر شوک ویو سریع: ما در مورد تاثیر شوک ویو آهسته بر درآوردن موفق سنگ‌ها نامطمئن هستیم. هم‌چنین در مورد تاثیر بر عوارض جدی و نیاز به پروسیجرهای دیگر نامطمئن هستیم.
شوک ویو در برابر درمان با استفاده از قراردادن اسکوپ از طریق مثانه یا برای شکستن سنگ: در مورد تاثیر شوک ویو بر درآوردن موفق سنگ‌ها در مقایسه با استفاده از اسکوپ، نامطمئن هستیم. هم‌چنین در مورد تاثیر بر عوارض جدی و نیاز به پروسیجرهای دیگر نامطمئن هستیم.
شوک ویو در برابر درمان با استفاده از اسکوپ از طریق پوست به داخل کلیه: شوک ویو احتمال کمتری برای موفقیت در خارج کردن سنگ‌ها دارند. به نظر می‌رسد شوک ویو باعث کاهش حوادث جانبی شدید می‌شوند، اما اغلب پروسیجرهای ثانویه برای حذف همه سنگ‌ها مورد نیاز می‌شوند.
استفاده از اسکوپ از طریق کلیه با یک تیوب درناژ پس از آن در برابر عدم استفاده از تیوب درناژ: در مورد تاثیر آن بر خارج کردن موفق سنگ‌ها، عوارض جدی یا نیاز به پروسیجرهای بیشتر نامطمئن هستیم.
استفاده از اسکوپ از راه کلیه با یک تیوب معمولی در برابر استفاده از یک لوله بسیار کوچک از راه پوست: احتمال خارج کردن موفق سنگ‌ها در هر دو پروسیجر یکسان است. هیچ داده‌ای مرتبط با حوادث جانبی جدی پیدا نکردیم. در مورد تاثیر نیاز به یک پروسیجر دیگر نامطمئن هستیم.
استفاده از آلفا-بلاکرها (alpha-blockers) در برابر دارونما با یا بدون ایبوپروفن (ibuprofen): آلفا-بلاکرها ممکن است موفقیت خارج کردن سنگ‌ها را افزایش دهند. در مورد عواقب جدی و نیاز به پروسیجرهای بیشتر نامطمئن هستیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اغلب پیامدها بسیار پائین بود. این بدان معنی است که ما نسبت به اغلب یافته‌های مرور بسیار نامطمئن هستیم.
بر اساس شواهد اغلب با کیفیت بسیار پائین برای مقایسه‌ها و پیامدها، ما در مورد تاثیر تقریبا تمام مداخلات دارویی و جراحی برای درمان بیماری‌های سنگ در کودکان نامطمئن هستیم، دلایل شایعی که باعث شدند ارزیابی‌هایمان را از کیفیت شواهد کاهش دهیم عبارتند از: محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری)، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت. گرفتن استنتاج‌های بالینی از این مسائل دشوار است. مهم است که افراد مبتلا، متخصصان بالینی و سیاست‌گذاران از این محدودیت‌های شواهد مطلع باشند. نیاز حیاتی به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بهتر برای ارزیابی پیامدهای مهم بیماری از نظر بیمار در کودکان مبتلا به بیماری سنگ وجود دارد تا دستورالعمل‌های آتی را برای مدیریت این وضعیت فراهم کند.
اورولیتیازیس (urolithiasis) وضعیتی است که در آن مواد معدنی کریستالین (crystalline mineral deposits) (سنگ‌ها) درون دستگاه ادراری تشکیل می‌شوند. سنگ‌های ادراری می‌توانند در هر بخشی از دستگاه ادراری قرار بگیرند. کودکان مبتلا ممکن است با درد شکمی، خون در ادرار یا علائم عفونت مراجعه کنند. ارزیابی رادیولوژیکی برای تایید تشخیص، ارزیابی اندازه سنگ، محل آن و میزان انسداد احتمالی ادراری استفاده می‌شود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی و جراحی مختلف در درمان سنگ‌های دستگاه ادراری کلیه یا حالب در کودکان.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ هم‌چنین پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات بازیابی شده و نیز برای یافتن چکیده مقالات کنفرانس‌ها از سال 2012 تا 2017 به صورت الکترونیکی به جست‌وجو پرداختیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی 31 دسامبر 2017 بود و محدودیت‌های زبانی را به کار نبردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را که مرتبط با مداخلات برای سنگ‌های دستگاه ادراری فوقانی کودکان بود، وارد کردیم. آنها شامل لیتوتریپسی با شوک ویو (shock wave lithotripsy)، نفرولیتوتریپسی از راه پوست (percutaneous nephrolithotripsy)، اورترورنوسکوپی (ureterorenoscopy)، درمان جراحی باز و دارویی برای خارج کردن سنگ‌های دستگاه ادراری فوقانی در کودکان 0 تا 18 ساله بود.
طبق دستورالعمل کاکرین از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای واجد شرایط بودن جست‌وجو و ارزیابی کرده و استخراج داده‌ها را انجام دادند. ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» توسط سه نویسنده مرور به طور مستقل کامل شد. از نرم‌افزار Review Manager 5 برای سنتز و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
ما 14 مطالعه را با مجموع 978 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در مرورمان وارد کردیم که هشت مقایسه را تشکیل می‌دادند. مطالعاتی که بیشترین مقایسه را انجام می‌دادند، در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در اکثر حوزه‌ها قرار داشتند.
لیتوتریپسی شوک ویو در برابر تجزیه درمانی برای سنگ‌های داخل کلیوی: بر اساس یک مطالعه (87 شرکت‌کننده) و شواهدی که به‌طور هم‌سو و سازگار دارای کیفیت بسیار پائین هستند، در مورد تاثیرات SWL بر نرخ عدم وجود سنگ (SFR)، حوادث جانبی جدی یا عوارض درمان و پروسیجرهای ثانویه برای قطعات باقیمانده نامطمئن هستیم.
لیتوتریپسی شوک ویو آهسته در برابر لیتوتریپسی شوک ویو سریع برای سنگ‌های کلیوی: بر اساس یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) و شواهدی که به‌طور هم‌سو و سازگار دارای کیفیت بسیار پائین هستند، در مورد تاثیرات SWL بر SFR، حوادث جانبی جدی یا عوارض درمان و پروسیجرهای ثانویه برای قطعات باقیمانده نامطمئن هستیم.
لیتوتریپسی شوک ویو در برابر اورتروسکوپی (ureteroscopy) با لیزر هولمیوم (holmium) یا لیتوتریپسی پنوماتیک (pneumatic) برای سنگ‌های کلیه و حالب دیستال: بر اساس سه مطالعه (153 شرکت‌کننده) و شواهدی که به‌طور هم‌سو و سازگار دارای کیفیت پائین هستند، در مورد تاثیرات SWL بر SFR، حوادث جانبی جدی یا عوارض درمانی و پروسیجرهای ثانویه نامطمئن هستیم.
لیتوتریپسی شوک ویو در برابر نفرولیتوتریپسی مینی-پرکوتانئوس برای سنگ‌های کلیوی: بر اساس یک مطالعه (212 شرکت‌کننده)، SWL دارای SFR کمتری است (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این مطابق با 113 بیمار بدون سنگ کمتر در هر 1000 بیمار است (189 نفر کمتر تا 28 نفر کمتر). SWL ممکن است حوادث جانبی شدید را کم کند (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ این مطابق با 66 مورد حادثه جانبی یا عوارض کمتر در هر 1000 نفر است (74 نفر کمتر تا 2 نفر کمتر). نرخ پروسیجرهای ثانویه ممکن است بالاتر باشد (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.01 تا 6.20؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ این مطابق با 85 مورد بیشتر پروسیجر درمان ثانویه در هر 1000 نفر می‌شود (1 نفر بیشتر تا 294 نفر بیشتر).
نفرولیتوتریپسی از راه پوست در برابر نفرولیتوتریپسی پوستی بدون تیوب (tubeless) برای سنگ‌های کلیه: بر اساس یک مطالعه (23 شرکت‌کننده) و با شواهدی که به‌طور هم‌سو و سازگار دارای کیفیت بسیار پائین هستند، ما در مورد تاثیرات SWL بر SFR، حوادث جانبی جدی یا عوارض درمان و پروسیجرهای ثانویه نامطمئن هستیم.
نفرولیتوتریپسی از راه پوست در برابر نفرولیتوتریپسی مینی- پرکوتانئوس بدون تیوب برای سنگ‌های کلیه: بر اساس یک مطالعه (70 شرکت‌کننده)، SFR احتمالا مشابه هستند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این اطلاعات مطابق با 28 نفر بیشتر به ازای 1000 نفر می‌شود (66 نفر کمتر تا 132 نفر بیشتر). هیچ داده‌ای مرتبط با حوادث جانبی جدی پیدا نکردیم. بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین، در مورد پروسیجرهای ثانویه نامطمئن هستیم.
آلفا-بلاکرها (alpha blockers) در برابر دارونما (placebo) با یا بدون آنالژزیک‌ها برای سنگ‌های دیستال حالب: بر اساس شش مطالعه (335 شرکت‌کننده)، آلفا-بلاکرها ممکن است SFR را افزایش دهند (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ این مطابق با 199 بیمار بدون سنگ بیشتر در هر 1000 نفر می‌شود (94 نفر بیشتر تا 317 نفر بیشتر). با توجه به شواهد با کیفیت بسیار پائین، ما در مورد حوادث جانبی جدی یا عوارض و پروسیجرهای ثانویه نامطمئن هستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.