سوال مطالعه مروری
زمانی که مادران شیرده از یک رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن پیروی می‌کنند، یا زمانی که به نوزادان تغذیه شده با شیر خشک نوع خاصی از شیر خشک داده می‌شود، بهبودی در کولیک نوزادی حاصل می‌شود؟
پیشینه
کولیک نوزادی یک مشکل شایع است که به نوزادان سالم در سه ماه اول زندگی ایشان آسیب می‌رساند. این مشکل با اپیزودهای تسلی‌ناپذیر گریه شناخته می‌شود که برای بیشتر از سه ساعت در روز و بیشتر از سه روز در هفته و به مدت حداقل سه هفته به طول می‌انجامد.
این وضعیت می‌تواند برای والدین بسیار ناراحت‌کننده باشد.
تغییرات رژیم غذایی، از جمله حذف شیر گاو از رژیم غذایی مادر شیرده یا تغییر رژیم غذایی نوزادان تغذیه شده با شیر خشک به شیر خشک خاص با پایه سویا، ممکن است نشانه‌های کولیک را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، نوعی از مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص داده می‌شوند، را شامل 1121 نوزاد مبتلا به کولیک پیدا کردیم. شواهد تا جولای 2018 به‌روز است.
نوزادان (با تعداد مساوی پسرها و دخترها) کم‌تر از سه ماه سن داشتند.
نتایج کلیدی
بیشتر مطالعات داده‌های مربوط را به ترکیبی از پیامدها گزارش کردند: طول مدت گریه، تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان در هر یک از گروه‌ها پس از درمان (برای مثال آن‌هایی که با کاهش در گریه روزانه مواجه بودند)، یا فراوانی اپیزودهای گریه. ما این یافته‌ها را در زیر ارائه می‌دهیم. هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی والدین یا خانواده، خواب نوزاد یا رضایتمندی والدین را گزارش نکردند. شش مطالعه گزارش کردند که هیچگونه اثرات جانبی به عنوان نتیجه تغییرات در رژیم غذایی وجود نداشتند.
رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن
یک مطالعه (90 نوزاد) دریافت که تعداد بیش‌تری از نوزادان تغذیه شده از شیر مادر نسبت به نوزادان تغذیه شده با رژیم غذایی استاندارد حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده، به رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن پاسخ دادند.
یک مطالعه (120 نوزاد) دیگر تفاوت اندکی را بین نوزادان تغذیه شده از شیر مادر که مادران‌شان از رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن پیروی کردند (10/16؛ 62.5%) و نوزادان تغذیه شده با شیر خشک که به آنها شیر سویا داده شد (29/44؛ 65.9%) یافت، اما پژوهشگران دریافتند که نوزادان تغذیه شده از شیر مادر بیشتر از نوزادان تغذیه شده از شیر خشک، به دی‌سیکلومین هیدروکلراید (dicyclomine hydrochloride) (قرصی برای درمان اسپاسم‌های شکمی) واکنش نشان می‌دهند.
شیر خشک هیدرولیز-شده
یک مطالعه (43 نوزاد) تفاوت روشنی را در برطرف شدن نشانه‌های کولیک بین نوزادان تغذیه شده با شیر گاو هیدرولیز شده (هیپو-آلرژن) و شیر گاو استاندارد نیافت. آنها همچنین از کاهش بیشتر طول مدت گریه در پایان مطالعه در نوزادانی خبر دادند که شیر هیدرولیز شده مصرف کردند، و هیچگونه عوارض جانبی گزارش نشد.
مطالعه سوم (21 نوزاد) گزارش داد نوزادانی که به والدین آنها اطلاعات و پشتیبانی ارائه شد، کاهش سریع‌تری در طول مدت گریه نسبت به نوزادانی داشتند که با فرمولای هیدرولیز شده یا رژیم غذایی بدون لبنیات و سویا (طی نه روز) تغذیه شدند.
مطالعه چهارم (267 نوزاد) نشان داد كه هم فرمولای نیمه-هیدرولیز شده با الیگوساكاریدها (oligosaccharide) (کربوهیدرات‌ها) و هم یک فرمولای استاندارد با سیمتیکون (simethicone) (دارویی برای درمان نشانه‌های گاز) اپیزودهای کولیک را پس از هفت روز كاهش می‌دهد، اما اثرات آن در گروه شیر هیدرولیز شده به علاوه الیگوساكاریدها پس از دو هفته بیشتر بود. نویسندگان مطالعه تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
مکمل‌یاری با آنزیم لاکتاز
سه مطالعه (138 نوزادان) اثر افزودن لاکتاز (آنزیمی که به شکست لاکتوز (شکر) موجود در شیر کمک می‌کند) را به شیر نوزادان تست کردند. بروز هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات مشاهده نشد.
عصاره فنل (Fennel)، کامومیل (chamomile) و لیمون بالم (lemon balm)
یک مطالعه (93 نوزاد) دریافت که متوسط طول مدت گریه روزانه در نوزادان تغذیه شده با شیر مادر در طول یک هفته درمان با عصاره فنل، کامومیل (بابونه) و لیمون بالم کاهش یافت. عوارض جانبی گزارش نشد.
شیر خشک با پایه پروتئین سویا
یک مطالعه (19 نوزاد) دریافت که، در مقایسه با شیر خشک گرفته شده از شیر گاو، شیر خشک با پایه سویا طول مدت گریه را کاهش و تعداد پاسخ‌دهندگان را به درمان افزایش داد. با وجود این، گایدلاین بین‌المللی به دلیل نگرانی‌های موجود درباره اثر شیر-سویا بر هورمون‌های نوزادان، از استفاده از آن حمایت نمی‌کند، بنابراین این نتایج مرتبط نیستند.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات وارد شده به مرور فقط تعداد اندکی را از شرکت‌کنندگان در بر گرفته و کیفیت پائینی داشتند. شواهدی را مبنی بر اثربخشی بیشتر مداخلات رژیم غذایی نیافتیم. در جایی که مطالعات برخی مزایا را گزارش کردند، به اندازه کافی بزرگ نبود تا معنی‌دار باشد.
نتیجه‌گیری‌ها
بر مبنای شواهد در دسترس، نمی‌توانیم هیچ‌یک از اصلاحات رژیم غذایی ارزیابی شده را در این مرور توصیه کنیم.
در حال حاضر، شواهد اثربخشی اصلاحات رژیم غذایی برای درمان کولیک نوزادی محدود و پراکنده بوده و خطر سوگیری قابل توجهی دارند. تعداد اندک مطالعات در دسترس دارای اندازه‌های نمونه کوچک بوده و اغلب آنها محدودیت‌های جدی داشتند. کافی نبودن مطالعات، استفاده از متاآنالیز را غیر-ممکن ساخت. مزایای گزارش شده درباره شیر خشک‌های هیدرولیز-شده ناسازگار بودند.
بر مبنای شواهد در دسترس، قادر به توصیه هیچ مداخله‌ای نیستیم. به انجام مطالعات بیشتر از مداخلات تکی با استفاده از معیارهای پیامد معنی‌دار به لحاظ بالینی، و با طراحی و قدرت مناسب نیاز است.
کولیک نوزادی (infantile colic) معمولا به صورت گریه کامل و بی‌وقفه (full‐force crying) به مدت حداقل سه ساعت در روز و حداقل سه روز در هفته برای حداقل سه هفته تعریف می‌شود. به نظر می‌رسد فراوانی این وضعیت بسته به موقعیت خاص گزارش شده و تعاریف مورد استفاده، در شش هفته اول زندگی (گستره شیوع 17% تا 25%)، بیشتر بوده و معمولا تا ماه سوم زندگی برطرف می‌شود. اتیوپاتوژنز (aetiopathogenesis)کولیک نوزادی غیر-شفاف اما به احتمال زیاد چند-عاملی است. اعتقاد بر آن است که تعدادی از اجزاء روان‌شناختی، رفتاری و بیولوژیکی (حساسیت شدید غذایی، آلرژی یا هر دو؛ میکروفلورا (microflora) و اختلال در حرکت روده) در بروز این اختلال دخیل هستند. نقش رژیم غذایی به عنوان یکی از اجزای کولیک نوزادی محل بحث باقی می‌ماند.
ارزیابی اثرات اصلاح رژیم غذایی بر کاهش کولیک در نوزادان کم‌تر از چهار ماه.
در جولای 2018 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 17 بانک اطلاعاتی دیگر و 2 پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها جست‌وجو کردیم. همچنین در Google جست‌وجو کرده، فهرست منابع را بررسی و با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به ارزیابی اثرات اصلاحات انجام شده روی رژیم غذایی، به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای نوزادان کم‌تر از چهار ماه مبتلا به کولیک در مقابل مداخله دیگر یا دارونما (placebo) پرداختند. از تعاریف خاص برای کولیک، سن شروع و روش‌های انجام مداخله استفاده کردیم. «رژیم غذایی اصلاح‌شده» به صورت هر نوع رژیم غذایی تغییر یافته برای افزودن یا خارج کردن اجزاء خاصی از آن تعریف شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه ما طول مدت گریه، و پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پاسخ به مداخله، فراوانی اپیزودهای گریه، کیفیت زندگی والدین/خانواده، طول مدت خواب نوزاد، رضایتمندی والدین و عوارض جانبی.
ما 15 RCT را شامل 1121 نوزاد 2 تا 16 هفته‌ای وارد مرور کردیم. تمامی مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و با خطر بالایی از سوگیری (bias) در طول فاکتورهای چندگانه طراحی مطالعه (برای مثال سوگیری انتخاب، ریزش نمونه (attrition)) روبه‌رو بودند. مطالعات طیف گسترده‌ای را از مداخلات رژیم غذایی در بر گرفته، و حوزه‌ای برای اجرای متاآنالیز وجود نداشت. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE)، کیفیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه‌ای در مورد کیفیت والدین یا خانواده، مدت زمان خواب نوزاد در 24 ساعت، یا رضایت والدین گزارشی ارائه نکرد.
رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن‌ها در مقابل رژیم غذایی حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده: یک مطالعه (90 نوزاد) دریافت که 35/47 (74%) از نوزادان به رژیم غذایی مادر با محتوای پائین آلرژن‌ها، در مقایسه با 16/43 (37%) از نوزادان دریافت‌کننده رژیم غذایی حاوی آلرژن‌های بالقوه شناخته شده، پاسخ دادند (کاهش 25% در طول مدت گریه/بی‌قراری) (37% اختلاف؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 18 تا 56؛ P < 0.001).
رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن‌ها یا فرمولای شیر-سویا در مقابل رژیم غذایی استاندارد یا فرمولای شیر گاو و دی‌سیکلومین هیدروکلراید (dicyclomine hydrochloride): یک مطالعه (120 نوزاد) دریافت که 10/15 (66.6%) از نوزادان تغذیه شده با شیر مادر در مقایسه با 10/16 (62.5%) از نوزادان تحت رژیم غذایی با محتوای پائین آلرژن، به دی‌سیکلومین هیدروکلراید و یک رژیم غذایی طبیعی پاسخ می‌دهند، در حالی‌که 24/45 (53.3%) از نوزادان تغذیه شده با شیر خشک استاندارد که دی‌سیکلومین هیدروکلراید مصرف می‌کنند، در مقایسه با 29/44 (65.9%) از نوزادان تغذیه شده با فرمولای شیر-سویا بهبود پیدا می‌کنند. پاسخ به مداخله صورت کاهش در طول مدت گریه کردن به کم‌تر از یک ساعت در روز پس از 48 ساعت درمان، با حفظ بهبودی برای یک ماه، تعریف شد.
شیر خشک هیدرولیز-شده در مقابل شیر خشک استاندارد: یک مطالعه (43 نوزاد) گزارش کرد تعداد نوزادانی که به مداخله پاسخ دادند (گریه کردن به مدت کم‌تر از 3 ساعت در روز به مدت حداقل 3 روز در هفته) در گروه آب پنیر (whey) هیدرولیز شده معادل 8/23 و در گروه شیر خشک استاندارد معادل 5/20 بود (χ2 با استفاده از yate's correction معادل 0.20؛ P = 0.65).
همان مطالعه (43 نوزاد) کاهش بیش‌تری را در طول مدت گریه کردن پس از مداخله با شیر خشک هیدرولیز-شده (104 دقیقه در روز؛ 95% CI؛ 55 تا 155) نسبت به شیر خشک استاندارد (3 دقیقه در روز؛ 95% CI؛ 63- تا 67)؛ تفاوت = 101 دقیقه در روز؛ 95% CI؛ 25 تا 179؛ P = 0.02) گزارش کرد.
نویسندگان تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
شیر خشک هیدرولیز-شده یا رژیم غذایی مادر عاری از لبنیات یا سویا در مقابل رژیم غذایی/شیر خشک استاندارد و آموزش یا مشاوره والدین: یک مطالعه (21 نوزاد) دریافت که طول مدت گریه در گروه شیر خشک هیدرولیز-شده یا رژیم غذایی مادر عاری از لبنیات یا سویا تا 2.03 ساعت در روز (SD: 1.03) در مقابل 1.08 ساعت در روز (SD: 0.7) در گروه مقابل، نه روز پس از مداخله، کاهش می‌یابد.
شیر خشک نسبتا هیدرولیز-شده، با لاکتوز پائین‌تر، بر پایه آب پنیر (whey‐based)، حاوی الیگوساکارید در مقابل شیر خشک استاندارد با سایمتیکون (simethicone): یک مطالعه (267 نوزاد) نشان داد که هر دو گروه با کاهش در اپیزودهای کولیک (پیامد ثانویه) پس از هفت روز مواجه شدند (شیر خشک نسبتا هیدرولیز-شده: از 5.99 اپیزود (SD: 1.84) تا 2.47 اپیزود (SD: 1.94)؛ شیر خشک استاندارد: از 5.41 اپیزود (SD: 1.88) تا 3.72 اپیزود (SD: 1.98))؛ 95% CI؛ 0.7- تا 1.8-؛ P < 0.001). این اختلاف پس از دو هفته معنی‌دار بود (شیر خشک نسبتا هیدرولیز-شده: 1.76 اپیزود (SD: 1.60)؛ شیر خشک استاندارد: 3.32 اپیزود (SD: 2.06)؛ P < 0.001). نویسندگان مطالعه تائید کردند که عارضه جانبی وجود نداشت.
مکمل‌یاری با آنزیم لاکتاز در مقابل دارونما: سه مطالعه (138 نوزاد) این مقایسه را ارزیابی کردند، اما هیچ‌یک از آنها داده‌های قابل استفاده‌ای را برای تحلیل برای هیچ‌یک از پیامدها ارائه ندادند. بروز هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات مشاهده نشد.
عصاره فونی‌کلوم ولگار (Foeniculum vulgare)، ماتریکاریا رکوتیتا (Matricariae recutita)، و ملیسا آفیسینالیس (Melissa officinalis) در مقابل دارونما: یک مطالعه (93 نوزاد) دریافت که متوسط طول مدت گریه روزانه برای نوزادان دریافت‌کننده عصاره (76.9 دقیقه در روز؛ SD: 23.5)، نسبت به نوزادان دریافت‌کننده دارونما (169.9 دقیقه در روز؛ SD: 23.1)، در پایان مطالعه یک-هفته‌ای، کم‌تر بود (95% CI؛ 102.89- تا 83.11-؛ P < 0.01). عوارض جانبی گزارش نشد.
شیر خشک با پایه پروتئین سویا در مقابل شیر خشک استاندارد با پایه پروتئین شیر گاو: یک مطالعه (19 نوزاد) میانگین زمانی گریه را 12.7 ساعت در هفته (SD: 16.4) در گروه فرمولای سویا در مقابل 17.3 ساعت در هفته (SD: 6.9) در گروه شیر گاو استاندارد گزارش کرد، و نشان داد که 5/10 (50%) از نوزادان گروه شیر خشک سویا در مقابل 0/9 (0%) از نوزادان گروه شیر گاو استاندارد واکنش نشان دادند.
فرمولا با پروتئین سویا با پلی‌ساکارید در مقابل فرمولای استاندارد پروتئین سویا: یک مطالعه متقاطع (27 نوزاد) این مقایسه را ارزیابی کرد، اما هیچ داده مجزایی (disaggregated data) را برای تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان در هر یک از گروه‌ها پس از درمان ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.