موضوع چیست؟
افراد مبتلا به بیماری طولانی‌مدت کلیه یا بیماری مزمن کلیه (CKD) معمولا دچار فشار خون بالا (هیپرتانسیون) می‌شوند، و کسانی که CKD پیشرفته دارند، وقتی کلیه‌هایشان دیگر عملکردی نداشته باشند، نیاز به دیالیز پیدا می‌کنند. درمان فشار خون بالا در افراد مبتلا به CKD پیشرفته که تحت دیالیز قرار می‌گیرند، اغلب چالش‌برانگیز است. برای درمان فشار خون بالا، از داروهای متعددی از جمله مسدود کننده‌های کانال کلسیم (CCBها) استفاده می‌شود.
ما می‌خواستیم دریابیم که استفاده از CCBها در افراد مبتلا به CKD که تحت همودیالیز یا دیالیز صفاقی قرار می‌گیرند، فواید بیشتری نسبت به دیگر داروهای مورد استفاده برای درمان فشار خون یا دارونما (placebo) (عدم درمان فعال)، از نظر کاهش فشار خون، خطر مرگ‌ومیر، و عوارض جانبی دارند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تا اپریل 2020، به جست‌وجو در منابع علمی پرداختیم تا تمام مطالعاتی را شناسایی کنیم که استفاده از CCBها را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به هیپرتانسیون و CKD تحت همودیالیز یا دیالیز صفاقی ارزیابی کردند. هر مطالعه از نظر سوگیری (bias) احتمالی در چندین حوزه از پیش تعیین شده، ارزیابی شد. نتایج مطالعاتی را که پیامدهای مشابهی را برای مقایسه‌های مشابه گزارش کرده و در مورد اثرات کلی گزارش دادند، تلفیق کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهدی که پیدا کردیم از سیستم «درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)» استفاده شد.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 13 مطالعه را وارد کردیم که 1459 بزرگسال تحت همودیالیز را تصادفی‌سازی کردند. هیچ مطالعه‌ای را در کودکان پیدا نکردیم و هیچ مطالعه انجام شده‌ای در بیماران تحت دیالیز صفاقی وجود نداشت. بیماران به صورت تصادفی، وارد گروه‌های درمان با CCBها، دیگر داروهایی که برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شوند، یا دارونما یا مراقبت‌های استاندارد شدند. برخی از مطالعات کوتاه‌مدت (طی چند ماه) بوده و عوارض مرتبط با قلب ارزیابی نشدند. مزیت CCBها نسبت به دیگر داروها مشخص نبود، احتمالا به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و تعداد کلی حوادث. CCBها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است فشار خون را پیش از همودیالیز کاهش دهند، اگرچه کیفیت شواهد پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها
مزایای CCBها نسبت به سایر داروها برای درمان فشار خون بالا قابل تعیین نیست، در حالی که CCBها ممکن است فشار خون را در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول کاهش دهند.
تاثیر مزایای CCBها نسبت به دیگر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو بر سطوح فشار خون پیش از دیالیز و افت فشار خون حین دیالیز، میان افراد مبتلا به CKD که به همودیالیز نیاز داشتند، نامشخص بود. اثرات CCBها بر سایر عوارض جانبی و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی نیز همچنان نامعلوم است. CCBهای دی‌هیدروپیریدین ممکن است باعث کاهش سطح فشار خون سیستولیک و دیاستولیک پیش از دیالیز در مقایسه با دارونما یا عدم درمان شوند. هیچ مطالعه انجام شده‌ای در کودکان یا افراد تحت درمان با دیالیز صفاقی شناسایی نشد. مطالعات موجود برای اندازه‌گیری اثرات درمان بر هزینه‌ها طراحی نشده بودند. نواقص مطالعات این بود که آنها شرکت‌کنندگان بسیار کمی را وارد کردند، حوادث کمی داشتند، دوره‌های پیگیری بسیار کوتاهی داشتند، برخی از پیامدها گزارش نشده بودند، و گزارش پیامدها از جمله تغییرات فشار خون به طور یکسان در سراسر مطالعات انجام نشدند.
انجام RCTهایی با طراحی خوب، در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CKD که هم به همودیالیز و هم به دیالیز صفاقی احتیاج دارند، مورد نیاز است تا CCBهای دی‌هیدروپیریدین و غیر-دی‌هیدروپیریدین در برابر دیگر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو ارزیابی شوند. تحقیقات آینده باید روی پیامدهای مربوط به بیماران (از جمله مرگ‌ومیر و بیماری‌های قلبی‌عروقی)، تغییرات فشار خون، خطر عوارض جانبی و هزینه‌های مراقبت سلامت متمرکز باشند تا بتوانند در تصمیم‌گیری‌های بالینی کمک کنند.
مسدود کننده‌های کانال کلسیم (calcium channel blockers; CCBs) برای کنترل هیپرتانسیون که بین افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD) شیوع بالایی دارد، استفاده می‌شود. درمان هیپرتانسیون به ویژه در افرادی که دیالیز می‌شوند، چالش‌برانگیز است.
ارزیابی مزایا و مضرات مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیم در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه که نیاز به دیالیز دارند.
ما مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 27 اپریل 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور، بررسی کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، و پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها که هر نوعی را از CCB با نوع دیگری از CCB، دوزهای مختلف از همان CCB، دیگر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو، کنترل یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. حداقل طول دوره مطالعات، 12 هفته بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شده و نتایج به صورت خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.
این مرور شامل 13 مطالعه (24 گزارش) بود که 1459 شرکت‌کننده تحت درمان با همودیالیز طولانی‌مدت را تصادفی‌سازی کردند. نه مطالعه در متاآنالیز گنجانده شدند (622 شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای در کودکان یا کسانی که تحت دیالیز صفاقی بودند، انجام نشده است. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در اکثر حوزه‌ها نامشخص تا بالا ارزیابی شد.
حوزه‌های تولید تصادفی توالی و پنهانسازی تخصیص به‌ترتیب در هشت و یک مطالعه، در معرض خطر پایین سوگیری قرار داشتند. دو مطالعه روش‌های کم‌خطری را برای کورسازی شرکت‌کنندگان و محققان گزارش کردند، و روند ارزیابی پیامد در 10 مطالعه کورسازی شده بود. سه مطالعه در معرض خطر پایین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، هشت مطالعه در معرض خطر پایین سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، و 5 مطالعه در معرض خطر پایین سایر منابع بالقوه سوگیری قرار داشتند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد برای همه پیامدهای مرور پائین تا بسیار پائین بود. هیچ رویدادی برای مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی در هیچ یک از مقایسه‌ها گزارش نشد. عوارض جانبی دیگر به ندرت گزارش شدند و مطالعات برای اندازه‌گیری هزینه‌ها طراحی نشده بودند.
پنج مطالعه (451 بزرگسال تصادفی‌سازی شده) CCBهای دی‌هیدروپیریدین (dihydropyridine) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. CCBهای دی‌هیدروپیریدین ممکن است سطح فشار خون سیستولیک (1 مطالعه، 39 شرکت‌کننده: MD؛ 27.00- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 43.33- تا 10.67-؛ شواهد با قطعیت پائین) و دیاستولیک (2 مطالعه، 76 شرکت‌کننده؛ MD؛ 13.56- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 19.65- تا 7.48-؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین) پیش از دیالیز را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، کاهش دهند. CCBهای دی‌هیدروپیریدین، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز افت فشار خون حین دیالیز شوند (2 مطالعه، 287 شرکت‌کننده؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.15؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین). وقوع عوارض جانبی شدید گزارش نشدند.
هشت مطالعه (1037 بزرگسال تصادفی‌سازی شده) CCBهای دی‌هیدروپیریدین را با دیگر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو مقایسه کردند. CCBهای دی‌هیدروپیریدین، در مقایسه با سایر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سطح فشار خون سیستولیک (4 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: MD؛ 2.44 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.74- تا 8.62؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین) و فشار خون دیاستولیک (4 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: MD؛ 1.49 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.23- تا 5.21؛ I2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین) پیش از دیالیز ایجاد کنند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در وقوع هیپوتانسیون حین دیالیز بین CCBهای دی‌هیدروپیریدین و دیگر داروهای آنتی‌هیپرتانسیو به دست نیامد (1 مطالعه، 92 شرکت‌کننده: RR: 2.88؛ 95% CI؛ 0.12 تا 68.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی شدید گزارش نشدند.
CCBهای دی‌هیدروپیریدین، در مقایسه با CCBهای غیر-دی‌هیدروپیریدین، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سطح فشار خون سیستولیک (1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده: MD؛ 4- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 11.99- تا 3.99؛ شواهد با قطعیت پائین) و دیاستولیک (1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده: MD؛ 3.00- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 7.06- تا 1.06؛ شواهد با قطعیت پائین) پیش از دیالیز شوند. هیچ شواهدی از تفاوت در دیگر عوارض جانبی بین CCBهای دی‌هیدروپیریدین و CCBهای غیر-دی‌هیدروپیریدین به دست نیامد (1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده: RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.36؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیپوتانسیون حین دیالیز گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.