پیشینه
اکثر افرادی که در بخش حاد/اورژانس بیمارستان بستری می‌شوند نیاز به قرار دادن یک کاتتر/کانول ورید محیطی (PVC) دارند که اغلب به عنوان «drip» یا «IV» شناخته می‌شود. PVC یک لوله پلاستیکی منعطف، توخالی است که در ورید محیطی، معمولا در دست یا پائین بازو قرار می‌گیرد. بیش از نیمی از PVCها پیش از پایان درمان کارکرد خود را از دست می‌دهند و باید یک PVC جدید جایگزین شود. این وضعیت برای بیمار ناراحت‌کننده و برای سیستم مراقبت‌های سلامت پرهزینه است. یکی از دلایل خرابی PVC این است که، محصولاتی که برای نگه داشتن آنها در جای خود استفاده می‌شوند، کاملا موثر نبوده، و به PVC اجازه می‌دهند در اطراف حرکت کنند. این حرکت باعث قرمزی، التهاب و حتی عفونت خون می‌شود. PVC می‌تواند مسدود شود، یا به بافت‌های اطراف نشت کند، یا حتی در نتیجه حرکت خارج شود. عملکرد پانسمان‌های PVC و/یا دستگاه‌های ایمن‌ساز، نگهداشتن PVC در ورید، و پوشاندن محل قرار دادن آن است تا خشک و تمیز نگه داشته شده و از بروز عفونت محافظت شود.
سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیر پانسمان‌های مختلف PVC و دستگاه‌های ایمن‌ساز بر نرخ خرابی PVC مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که انواع مختلف محصولاتی را که برای نگهداشتن PVC در جای خود استفاده می‌شوند، مقایسه کردند. شش مطالعه (شامل 1539 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم که چهار روش مختلف را برای ایمن‌سازی PVC مقایسه کردند. این راهبردها شامل موارد زیر بودند:
1. پانسمان فیلم شفاف ساده در مقایسه با پانسمان گازی (پارچه بافته شده (woven fabric))؛
2. یک پانسمان شفاف حاشیه‌دار (پنجره شفاف با لبه پارچه‌ای) در مقایسه با یک وسیله ایمن‌ساز (که دارای نقاط لنگر یا گیره‌هایی است که PVC را روی یک پد پایه چسبنده قوی روی پوست نگه می‌دارد) که همراه با پانسمان فیلم شفاف استفاده می‌شود؛
3. پانسمان شفاف حاشیه‌دار در مقایسه با نوار طبی غیراستریل؛
4. پانسمان فیلم شفاف ساده در مقایسه با گچ چسبنده.
شرکت‌کنندگان در این مطالعات هم بزرگسالان و هم کودکان در بخش‌های طبی و جراحی بودند. هیچ مطالعه‌ای در بخش اورژانس انجام نشد.
نتایج کلیدی
دو مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کردند مبنی بر اینکه هنگام استفاده از یک پانسمان شفاف به جای گاز، PVCها احتمال خرابی کمتری دارند.
دیگر پیامدهای مثبت که یک پانسمان را بر دیگری ترجیح می‌دهند، بر اساس نتایج مطالعات تکی با کیفیت بسیار پائین بودند. به‌طور کلی فقدان شواهدی با کیفیت بالا و عدم قطعیت مداوم در مورد بهترین روش‌های ایمن‌ساز کاتتر ورید محیطی وجود دارد.
انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا در این زمینه مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
تعدادی از شاخص‌های کیفیت را در رابطه با روش‌های مورد استفاده در هر مطالعه ارزیابی کرده و سطح کیفیت کلی مطالعات را بسیار پائین ارزیابی کردیم. هر مطالعه خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخصی برای برخی از شاخص‌های کیفیت داشت. به عنوان مثال، این احتمال وجود دارد که کارکنان بالینی مسوول ارزیابی پیامدهای شرکت‌کنندگان، گروه درمانی را که هر فرد به آن تعلق داشت، می‌دانستند، زیرا روش‌های ایمن‌ساز برای PVC متفاوت به نظر می‌رسیدند.
فقط تعداد محدودی از مطالعات برای بررسی در این مرور وجود داشت، و آنها برخی از محصولات ایمن‌ساز را که مورد استفاده رایج هستند، بررسی نکردند.
مشخص نیست که یک پانسمان یا وسیله ایمن‌ساز بهتر از هر وسیله دیگری در ایمن سازی کاتترهای ورید محیطی باشد. برای ارزیابی بسیاری از محصولات مرسوم و جدیدتر و پرکاربردتر، نیاز به انجام کارآزمایی‌های مستقل و با کیفیت بالا وجود دارد. با توجه به تفاوت زیاد میان هزینه‌های پانسمان‌های مختلف و دستگاه‌های ایمن‌ساز، کارآزمایی‌های آینده باید شامل یک آنالیز هزینه-اثربخشی باشند.
کاتتر ورید محیطی (peripheral venous catheter; PVC) معمولا برای ارائه کوتاه‌مدت مایعات و داروهای داخل عروقی استفاده می‌شود. این یک جزء ضروری در پزشکی مدرن و رایج‌ترین روش تهاجمی است که در بیمارستان‌ها انجام می‌شود. با این حال، PVCها اغلب پیش از تکمیل درمان داخل وریدی، خراب می‌شوند: دلیل آن می‌تواند این باشد که دستگاه به اندازه کافی به پوست نمی‌چسبد و اجازه می‌دهد PVC دچار مشکل شده و منجر به عوارضی مانند فلبیت (تحریک یا التهاب دیواره ورید)، انفیلتراسیون (نشت مایع به بافت‌های اطراف) یا انسداد (blockage) شود. PVC که به اندازه کافی محکم و ایمن نشده باشد، خطر عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related bloodstream infection; CRBSI) را نیز افزایش می‌دهد، زیرا عمل پیستونی (حرکت به جلو و عقب در ورید) کاتتر می‌تواند امکان مهاجرت ارگانیسم‌ها را در طول کاتتر و به داخل جریان خون فراهم کند. علیرغم وجود پانسمان‌ها و دستگاه‌های ایمن‌ساز (securement device) بسیار زیاد، تاثیر تکنیک‌های مختلف ایمن‌ساز برای افزایش زمان ماندگاری PVC هنوز نامشخص است؛ نیاز به ارائه راهنمایی برای پزشکان با مرور سیستماتیک مطالعات فعلی وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات پانسمان‌های PVC و دستگاه‌های ایمن‌ساز بر بروز مشکل‌دار شدن PVC.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای شناسایی گزارش‌های کارآزمایی‌های تصادفی‌ساز و کنترل‌شده (RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت گروه زخم‌ها در کاکرین (جست‌وجو در 08 اپریل 2015): پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 3)، Ovid MEDLINE (1946 تا 7 مارچ 2015)؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ 7 مارچ 2015)؛ Ovid EMBASE (1974 تا 7 مارچ 2015)؛ و EBSCO CINAHL (1982 تا 8 مارچ 2015).
RCTها یا RCTهای خوشه‌ای که پانسمان‌های مختلف یا دستگاه‌های ایمن‌ساز را برای تثبیت PVC مقایسه کردند. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای گنجاندن واجد شرایط نبودند، مگر اینکه داده‌های آنها برای اولین دوره درمان قابل بازیابی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت آنها را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
در این مرور شش RCT (1539 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. حجم نمونه مطالعه از 50 تا 703 شرکت‌کننده متغیر بود. این شش کارآزمایی چهار مقایسه را انجام دادند، تحت عنوان: پانسمان شفاف (transparent dressing) در مقابل گاز (gauze)؛ پانسمان‌های شفاف حاشیه‌دار (bordered transparent dressing) در مقابل یک دستگاه ایمن‌ساز؛ پانسمان‌های شفاف حاشیه‌دار در مقابل نوار (tape)؛ و پانسمان شفاف در مقابل گچ چسبنده (sticking plaster). شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر جابه‌جایی کمتر کاتتر یا خارج شدن تصادفی آن با پانسمان شفاف در مقایسه با گاز وجود دارد (دو مطالعه، 278 شرکت‌کننده، RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.92، P = 0.03%). تاثیر نسبی پانسمان شفاف و گاز روی فلبیت (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.68) و انفیلتراسیون (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.33) نامشخص است. تاثیر نسبی یک پانسمان شفاف حاشیه‌دار و یک دستگاه ایمن‌ساز بر خرابی PVC فقط در یک مطالعه کوچک ارزیابی شد که آنهم مشخص نبود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از همان مطالعه منفرد در مورد جابه‌جایی مکرر کمتر یا خارج شدن تصادفی کمتر کاتتر با پانسمان‌های شفاف حاشیه‌دار نسبت به دستگاه‌های ایمن‌ساز (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.63) وجود داشت، اما فلبیت بیشتر با پانسمان‌های حاشیه‌دار (RR: 8.11؛ 95% CI؛ 1.03 تا 64.02) ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ) دیده شد. یک مطالعه کوچک، پانسمان‌های شفاف حاشیه‌دار را با نوار مقایسه کرد و شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از خرابی بیشتر PVC با پانسمان حاشیه‌دار پیدا کرد (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.08 تا 3.11) اما تاثیر نسبی آن بر جابه‌جایی مشخص نبود ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ). تاثیر نسبی پانسمان‌های شفاف و گچ چسبنده فقط در یک مطالعه کوچک مقایسه شده و نامشخص است. برای تعیین تاثیر نسبی پانسمان‌های جایگزین PVC و دستگاه‌های ایمن‌ساز، انجام RCTهایی با کیفیت بالا مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.