چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افرادی که دچار نشانه‌های فیزیکی غیرقابل توضیح هستند (اختلالات سوماتوفرم (somatoform)) و خانواده و دوستان‌شان.
متخصصانی که با افراد مبتلا به اختلالات سوماتوفرم کار می‌کنند یا متخصصان ارائه‌دهنده خدمات درد مزمن.
پزشکان عمومی.
چرا این مرور مهم است؟
از هر سه نفری که برای نشانه‌های فیزیکی به پزشک مراجعه می‌کنند، یک نفر دارای نشانه‌های فیزیکی غیرقابل توضیح به لحاظ پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS) بدون علت مشخص است. MUPS، یک ویژگی کلیدی در مشکلات سلامت به نام اختلالات سوماتوفرم است. MUPS و اختلالات سوماتوفرم اغلب باعث دیسترس قابل توجهی شده و موجب می‌شود که افراد زمان زیادی را صرف مراجعه به پزشکان و متخصصان سلامت برای یافتن علت نشانه‌ها و درمان مناسب کنند.
استفاده از درمان‌های گفتاری (talking therapies) برای MUPS برای کمک به درمان مشکلات سلامت روان که در کنار نشانه‌های فیزیکی وجود دارند، و کمک به افراد برای تغییر طرز فکرشان در مورد نشانه‌های فیزیکی توصیه می‌شود. هدف درمان‌های فیزیکی برای MUPS، کمک به افراد برای بهبود عملکرد فیزیکی خود از طریق انواع مختلف ورزش است. این مرور با هدف بررسی شواهد مربوط به درمان‌های گفتاری و درمان‌های فیزیکی برای MUPS و اختلالات سوماتوفرم انجام شد.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
کیفیت پژوهش‌های فعلی در مورد تاثیر درمان‌های گفتاری و درمان‌های فیزیکی برای MUPS چگونه است؟
آیا درمان‌های گفتاری در مقایسه با درمان معمول یا لیست انتظار، درمان موثری برای MUPS به حساب می‌آیند؟
کدام نوع از درمان‌های گفتاری موثرتر است؟
آیا درمان‌های فیزیکی یک درمان موثر برای MUPS هستند؟
درمان‌های گفتاری و درمان‌های فیزیکی تا چه حد برای افراد مبتلا به MUPS قابل قبول هستند؟
چه مطالعاتی در این مرور گنجانده شدند؟
برای یافتن تمام مطالعات مربوط به درمان‌های گفتاری و درمان‌های فیزیکی برای افراد مبتلا به اختلالات سوماتوفرم که تا نوامبر 2013 منتشر شدند، در بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم. مطالعات برای گنجانده شدن در این مرور، می‌بایست درمان‌های گفتاری یا درمان‌های فیزیکی را با درمان معمول، لیست انتظار، مراقبت پیشرفته یا ساختاریافته (که در آن پزشک قرار ملاقات‌های ساختاری را به فرد پیشنهاد می‌دهد اما درمان خاصی را برای MUPS ارائه نمی‌دهد) یا دیگر انواع درمان‌های گفتاری یا درمان‌های فیزیکی مقایسه کرده باشند. مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که شامل بزرگسالان بالای 18 سال با تشخیص واضح اختلالات سوماتوفرم یا مشکلات شدید MUPS بودند.
در این مرور 21 مطالعه را با 2658 شرکت‌کننده وارد کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
سطح کیفیت پژوهش‌های فعلی را پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. چهارده مورد از 21 مطالعه روی درمان شناختی رفتاری متمرکز شدند، شکل خاصی از درمان‌های گفتاری که بر این ایده بنا شده که افکار و تفکر می‌توانند بر احساسات و رفتارها تاثیر بگذارند.
درمان شناختی رفتاری در کاهش شدت MUPS موثرتر از مراقبت‌های معمول بودند. برای انواع دیگر درمان، فقط یک یا دو مطالعه را یافتیم که شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری ارائه ندادند.
درمان شناختی رفتاری موثرتر از ارائه مراقبت‌های پیشرفته توسط پزشک فرد نبود.
هیچ مطالعه‌ای در مورد فیزیوتراپی، معیارهای ورود را به این مرور نداشت.
درمان‌های گفتاری برای افراد قابل قبول بوده و تعداد کمی از آنها از کارآزمایی‌ها خارج شدند؛ با این حال، این موضوع ممکن است منعکس کننده عملکرد بالینی واقعی نباشد، زیرا شرکت‌کنندگان مطالعه، افرادی با اختلالات سوماتوفرم یا MUPS بودند که مایل به دریافت درمان‌های گفتاری بودند. در عملکرد بالینی، بخش زیادی از افراد ممکن است تمایلی به پذیرش این درمان‌ها نداشته باشند.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
نویسندگان مرور پیشنهاد می‌کنند که کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در آینده باید انجام شوند تا بدانیم کدام گروه از افراد مزیت بیشتری از درمان شناختی رفتاری می‌برند و اینکه چگونه می‌توان آن را به بهترین و موثرترین شکل ارائه کرد. آنها همچنین پیشنهاد می‌کنند که مطالعات بیشتری روی دیگر انواع درمان‌های گفتاری انجام شود و تمرکز ویژه‌ای بر مطالعاتی با کیفیت بالا در زمینه درمان‌های فیزیکی صورت گیرد.
وقتی همه درمان‌های روان‌شناختی گنجانده‌شده در این مرور با هم ترکیب شدند، از نظر کاهش شدت نشانه برتر از مراقبت‌های معمول یا لیست انتظار بودند، اما اندازه تاثیرگذاری (effect size) کوچک بود. به عنوان یک درمان واحد، فقط CBT به اندازه کافی مورد مطالعه قرار گرفته که به ما اجازه می‌دهد تا نتیجه‌گیری‌های آزمایشی را برای به کارگیری آن در بالین اتخاذ کنیم. CBT در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا شرایط لیست انتظار، نشانه‌های سوماتیک را کاهش داد، یک تاثیر کوچک و تفاوت‌های اساسی در تاثیرات میان مطالعات CBT مشاهده شد. این تاثیرات طی یک سال پیگیری و پس از آن ماندگار باقی ماندند. درمان‌های روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت پیشرفته یا ساختاریافته، عموما برای اکثر پیامدها موثرتر نبودند. CBT در مقایسه با مراقبت پیشرفته، موثرتر نبود. کیفیت کلی شواهد این مرور در سطح پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد.
گروه‌های مداخله هیچ آسیب شدیدی را گزارش نکردند. با این حال، از آنجایی که بیشتر مطالعات، عوارض جانبی را به عنوان یک معیار پیامد صریح توصیف نمی‌کنند، این نتیجه‌گیری باید با احتیاط تفسیر شود.
موضوع مهم آن بود که همه مطالعات در این مرور شامل شرکت‌کنندگانی بودند که مایل به دریافت درمان روان‌شناختی بودند. در عملکرد بالینی روزمره، بخش قابل توجهی از شرکت‌کنندگان تمایلی به پذیرش درمان‌های روان‌شناختی برای اختلالات سوماتوفرم یا MUPS ندارند. ابعاد این گروه و چگونگی اثرگذاری این موضوع بر کاربرد CBT در عملکرد بالینی مشخص نیست.
تعداد مطالعاتی که روش‌های درمانی مختلف (به غیر از CBT) را بررسی می‌کنند، باید افزایش یابد؛ این مورد به ویژه با مطالعات مربوط به درمان‌های فیزیکی مرتبط است. مطالعات آتی باید شامل شرکت‌کنندگانی از گروه‌های سنی مختلف باشند؛ همچنین باید برای کورسازی ارزیابان پیامد و ارزیابی‌های پیگیری تا حداقل یک سال پس از پایان درمان تلاش کنند.
نشانه‌های فیزیکی غیرقابل توضیح به لحاظ طبی (medically unexplained physical symptoms; MUPS) عبارتند از نشانه‌های فیزیکی (physical symptoms) که پس از معاینات دقیق به لحاظ پزشکی قابل توضیح نیستند. وجود MUPS، ویژگی کلیدی وضعیتی به نام «اختلالات سوماتوفرم» (somatoform) است. درمان‌های روان‌شناختی و درمان‌های فیزیکی مختلفی به منظور مداوای اختلالات سوماتوفرم و MUPS ایجاد شده‌اند. اگرچه مرورهای متعددی در مورد نقش مداخلات غیردارویی در مدیریت اختلالات سوماتوفرم و MUPS وجود دارد، یک بررسی اجمالی کامل از کل طیف این مداخلات در دسترس نیست.
ارزیابی تاثیرات مداخلات غیردارویی در مدیریت اختلالات سوماتوفرم (به ویژه اختلال سوماتیزاسیون (somatisation disorder)، اختلال سوماتوفرم تمایز نیافته (undifferentiated somatoform disorder)، اختلالات سوماتوفرم نامشخص (somatoform disorders unspecified)، اختلال عملکرد اتونومیک (somatoform autonomic dysfunction) سوماتوفرم، اختلال درد، و تشخیص‌های جایگزین سوماتوفرم پیشنهاد شده در متون علمی) و MUPS در بزرگسالان، در مقایسه با درمان معمول، کنترل‌های لیست انتظار، دارونمای توجه (attention placebo)، دارونمای روان‌شناختی، مراقبت‌های پیشرفته یا ساختاریافته، و دیگر درمان‌های روان‌شناختی یا درمان‌های فیزیکی (physical therapies).
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را تا نوامبر 2013 جست‌وجو کردیم. این پایگاه ثبت شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از کتابخانه کاکرین ، EMBASE؛ MEDLINE؛ و PsycINFO بود. جست‌وجوی بیشتری را در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین و جست‌وجویی را در منابع ذکرشده در Web of Science انجام دادیم. از سوی دیگر منابع علمی خاکستری، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پایگاه‌های بین‌المللی ثبت کارآزمایی و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم.
RCTها و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که شامل بزرگسالانی بودند که در ابتدا مبتلا به یک اختلال سوماتوفرم یا یک مفهوم تشخیصی جایگزین MUPS تشخیص داده شدند، و به یک مداخله غیردارویی در مقایسه با مراقبت معمول، کنترل‌های لیست انتظار، دارونمای توجه یا روان‌شناختی، مراقبت پیشرفته، یا دیگر مداخلات روان‌شناختی یا فیزیوتراپی، به تنهایی یا به صورت ترکیبی اختصاص یافتند.
چهار نویسنده مرور، که به صورت گروه‌های دو نفره کار کردند، به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. هر گونه اختلاف‌نظر را از طریق بحث یا مشورت با دیگر نویسنده مرور حل‌و‌فصل کردیم. داده‌های حاصل از مطالعات را با استفاده از تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) یا خطرات نسبی (RR) و یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع کردیم. پیامدهای اولیه شامل شدت نشانه‌های سوماتیک و قابلیت پذیرش درمان بودند.
تعداد 21 مطالعه را با 2658 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در این مرور گنجاندیم. همه مطالعات، اثربخشی نوعی از درمان روان‌شناختی را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که شامل فیزیوتراپی باشد.
چهارده مطالعه، اشکالی از درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) را ارزیابی کردند؛ مابقی مطالعات به بررسی رفتار درمانی، CBT موج سوم (third-wave CBT) (ذهن‌آگاهی (mindfulness))، درمان‌های سایکودینامیک (psychodynamic) و درمان یکپارچه (integrative) پرداختند. پانزده مطالعه واردشده، درمان روان‌شناختی مورد مطالعه را با مراقبت‌های معمول یا لیست انتظار مقایسه کردند. پنج مطالعه، این مداخله را با مراقبت پیشرفته یا ساختاریافته مقایسه کردند. فقط یک مطالعه، درمان شناختی رفتاری را با رفتار درمانی مقایسه کرد.
در 21 مطالعه، میانگین تعداد جلسات از یک تا 13 جلسه، در بازه زمانی یک روز تا نه ماه متغیر بود. طول دوره پیگیری، میان دو هفته و 24 ماه متغیر بود. شرکت‌کنندگان از مراکز مختلف مراقبت سلامت و از میان عموم مردم جامعه وارد شدند. طول دوره نشانه‌ها، که در نه مطالعه گزارش شد، حداقل چندین سال بود، و این امر نشان می‌دهد که اکثر شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه نشانه‌های مزمن داشتند.
به دلیل ماهیت مداخله، عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان، درمانگران و ارزیابان پیامد، خطر بالای سوگیری (bias) در این موارد برای اکثر مطالعات وجود داشت. یازده مطالعه (52% از مطالعات) میزان از دست رفتن بیماران را در دوره پیگیری بیش از 20% گزارش کردند. اغلب مطالعات برای دیگر موارد در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. عوارض جانبی به ندرت گزارش شدند.
برای همه مطالعاتی که نوعی از درمان روان‌شناختی را با مراقبت‌های معمول یا لیست انتظاری که می‌توانست در متاآنالیز گنجانده شود مقایسه کردند، درمان روان‌شناختی منجر به باقی ماندن نشانه‌های کمتر شدید در پایان درمان شد (SMD: -0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53- تا 0.16-؛ 10 مطالعه، 1081 شرکت‌کننده آنالیز شدند). این تاثیر، کوچک تا متوسط در نظر گرفته شد؛ ناهمگونی (heterogeneity) متوسط و سطح کیفیت کلی شواهد، پائین بود. در مقایسه با مراقبت‌های معمول، تعداد موارد خروج از مطالعه در طول دوره درمان با درمان‌های روان‌شناختی 7% بیشتر بود (RR برای قابلیت پذیرش مداخله: 0.93؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.99؛ 14 مطالعه، 1644 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). حذف یک مطالعه پرت (outlier) این تفاوت را به 5% کاهش داد. نتایج برای زیرگروهی از مطالعات که CBT را با مراقبت معمول مقایسه کردند، مشابه نتایج کل گروه بود.
پنج مطالعه (624 شرکت‌کننده آنالیز شدند) شدت نشانه را با مقایسه برخی درمان‌های روان‌شناختی با مراقبت‌های پیشرفته ارزیابی کرده و شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در پایان درمان نیافتند (SMD تجمعی: 0.19-؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.04؛ ناهمگونی قابل توجه بود؛ شواهد با کیفیت پائین). پنج مطالعه (679 شرکت‌کننده) نشان دادند که درمان‌های روان‌شناختی از نظر موارد خروج از مطالعه تا حدودی کمتر از مراقبت‌های پیشرفته قابل قبول بودند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.00؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.