هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم استفاده از درمان با ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) (که آنتی-VEGF نامیده می‌شود) برای ساخته شدن عروق خونی جدید در افراد مبتلا به میوپی (myopia) شدید (تحت عنوان نزدیک‌بینی یا دید کوتاه نیز شناخته می‌شود) باعث پیشگیری از دست دادن بینایی می‌شود یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط با پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و شش مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
درمان آنتی-VEGF ممکن است برای افراد مبتلا به میوپی شدید و کسانی که مشکل رشد عروق خونی جدید در پشت چشم دارند، مزیتی به همراه داشته باشد. این درمان ممکن است بتواند باعث پیشگیری از دست رفتن بینایی شود. عوارض جانبی (آسیب‌ها) به ندرت اتفاق می‌افتند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
میوپی زمانی رخ می‌دهد که کره چشم بزرگ شود. در میوپی شدید گاهی شبکیه چشم (لایه حساس به نور در پشت چشم) خیلی نازک شده و عروق خونی جدیدی ایجاد می‌شود. این عروق خونی جدید می‌توانند نشت کنند و باعث از بین رفتن بینایی شوند.
داروی ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (آنتی-VEGF) دارویی است که ممکن است بتوانند روند رشد این عروق را کندتر کنند. پزشکان می‌توانند این آنتی-VEGF را به چشم افرادی که مبتلا به میوپی شدید هستند و علائمی دال بر تشکیل عروق جدید در پشت چشم دارند، تزریق کنند. این ممکن است از روند از دست رفتن بینایی پیشگیری کند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین شش مطالعه مرتبط را پیدا کردند. این مطالعات در چند مرکز بالینی متفاوت و در سه کشور (اروپا، آسیا و آمریکای شمالی) انجام شده بود، سه مطالعه درمان آنتی-VEGF را با درمان فتودینامیک (photodynamic) (PDT؛ درمانی با داروهای حساس به نور است و یک منبع نور سلول‌های غیر-طبیعی را نابود می‌کند) مقایسه کرده بودند؛ یک مطالعه داروی آنتی-VEGF را با لیزر و یک مطالعه آنتی-VEGF را با عدم درمان و دو مطالعه انواع مختلف آنتی-VEGF را با هم مقایسه کرده بودند. در برخی مطالعات گروه‌های مورد مطالعه بعد از گذشت مدتی داروی آنتی-VEGF را دریافت کرده بودند که ممکن است به این معنا باشد که نتایج، تاثیر مفید آن را کمتر از حد تخمین زده باشند.
نتایج این مرور نشان می‌دهند که:
• افراد مبتلا به میوپی شدید که درمان آنتی-VEGF دریافت کردند، نسبت به گروهی که PTD، لیزر یا عدم درمان دریافت کردند، دید بهتری داشتند (شواهد با قطعیت پائین و متوسط).
• دو نوع مختلف از آنتی-VEGF (رانیبیزوماب (ranibizumab) و بواسیزوماب (bevacizumab)) احتمالا از نظر تاثیر بر بینایی یکسان هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
• عوارض جانبی (آسیب‌ها) نادر بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین برای این مرور مطالعات انتشار یافته را تا 16 جون 2016 جست‌وجو کرده‌اند.
شواهد با قطعیت پائین تا متوسط از RCTها در مورد اثربخشی عوامل آنتی-VEGF در درمان mCNV در یک سال و دو سال وجود دارد. شواهد با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد رانیبیزوماب و بواسیزوماب اثربخشی یکسانی دارند. عوارض جانبی به ندرت اتفاق می‌افتد و کارآزمایی‌هایی که در اینجا وجود داشتند، برای ارزیابی آنها توان آزمون کافی نداشتند. پژوهش‌های آینده باید بر اثربخشی و ایمنی داروها و رژیم‌های درمانی مختلف، اثربخشی برای مکان‌های مختلف mCNV و هم‌چنین تاثیرات آن بر روی عمل در دنیای واقعی متمرکز شود.
نئوواسکولاریزاسیون کروئیدی (choroidal neovascularisation; CNV) یک عارضه شایع میوپی پاتولوژیک (pathological myopia) است. پس از ایجاد این وضعیت، اکثر چشم‌های مبتلا به CNV به سمت آتروفی ماکولایی (macular atrophy) پیشرفت می‌کنند و این باعث از دست رفتن بینایی به طور دائمی می‌شود. درمان با ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) برای درمان بیماری‌هایی که با نئوواسکولاریزاسیون مشخص می‌شوند، به کار می‌رود و به طور فزاینده‌ای برای درمان mCNV تجویز می‌شوند.
بررسی تاثیرات استفاده از درمان ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (آنتی-VEGF) برای نئوواسکولاریزاسیون کروئیدی (CNV) در مقایسه با درمان‌های دیگر، درمان ساختگی یا عدم درمان در افراد مبتلا به میوپی پاتولوژیک طراحی شده است.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی شامل CENTRAL و Ovid MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زمان یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اخیرا در 16 جون 2016 جست‌وجو شدند.
در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از درمان آنتی-VEGF را با درمان‌های دیگر (مثل درمان فتودینامیک (photodynamic therapy; PDT) با ورتپورفین (verteporfin)، فتوکواگولاسیون لیزری (laser photocoagulation)، جراحی ماکولار و آنتی-VEGF دیگر)، درمان ساختگی یا عدم درمان در شرکت‌کنندگان مبتلا به mCNV مقایسه کرده بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به غربالگری رکوردها، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. برای به دست آوردن داده‌های اضافی با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. پیامدها را با استفاده از خطرات نسبی (RRs) یا تفاوت‌های میانگین (MDs) تجزیه‌وتحلیل کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
مرور حاضر شش مطالعه را در برگرفت که داده‌های مقایسه بین آنتی-VEGF با PDT، لیزر، درمان ساختگی و دیگر درمان‌های آنتی-VEGF را در 594 شرکت‌کننده مبتلا به mCNV دربرمی‌گرفت. سه کارآزمایی به مقایسه بواسیزوماب (bevacizumab) یا رانیبیزوماب (ranibizumab) با PDT پرداخته بودند، یک کارآزمایی بواسیزوماب را با لیزر و یک کارآزمایی آفلیبرسپت (aflibercept) را با درمان ساختگی و دو کارآزمایی بواسیزوماب را با رانیبیزوماب مقایسه کرده بودند. شرکت‌های دارویی دو کارآزمایی را انجام دادند. کارآزمایی‌ها در چند مراکز بالینی متعدد و در سه قاره (اروپا، آسیا و آمریکای شمالی) انجام شده بودند. در همه این شش کارآزمایی یک چشم هر شرکت‌کننده مورد مطالعه قرار گرفته بود.
در مقایسه با PDT، افرادی که با عوامل آنتی-VEGF (رانیبیزوماب (یک RCT) و بواسیزوماب (دو RCT)) درمان شده بودند، با احتمال بیشتری بینایی‌شان را دوباره به دست آورده بودند. در پیگیری یک ساله میانگین حدت بینایی (visual acuity; VA) در شرکت‌کنندگانی که با آنتی-VEGF درمان شده بودند 0.14- logMAR بهتر شد که معادل هفت حرف از مطالعه درمان اولیه رتینوپاتی دیابتی (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; ETDRS) است، در مقایسه با افرادی که با PDT درمان شده بودند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.20- تا 0.08-؛ 3 RCT؛ 263 نفر، شواهد با قطعیت پائین). RR برای نسبتی از شرکت‌کنندگان که +3 خط از VA دریافت کرده بودند 1.86 بود (95% CI؛ 1.27 تا 2.73؛ 2 RCT؛ 226 نفر، شواهد با قطعیت متوسط). در دو سال، میانگین VA در افرادی که با آنتی-VEGF درمان شده بودند، در مقایسه با افراد درمان شده با PDT به میزان 0.26- logMAR بهبود داشتند، معادل 13 ETDRS؛ (95% CI؛ 0.38- تا 0.14-؛ 2 RCT؛ 92 نفر، شواهد با قطعیت پائین). RR برای نسبتی از افرادی که +3 خط از VA در دو سال دریافت کرده بودند، 3.43 بود (95% CI؛ 1.37 تا 8.56؛ 2 RCT؛ 92 نفر، شواهد با قطعیت پائین). افرادی که با آنتی-VEGF درمان شده بودند، در مقایسه با افرادی که با PDT درمان شده بودند، کاهش چشمگیری در ضخامت مرکزی شبکیه چشم در یک سال نداشتند (MD: -17.84 میکرومتر؛ 95% CI؛ 41.98- تا 6.30؛ 2 RCT؛ 226 نفر، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد افرادی که با آنتی-VEGF درمان شده‌اند، بیشتر احتمال داشت برای آنژیوگرافی CNV در 1 سال بستری شوند (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.54؛ 2 RCT؛ 208 نفر). در یک مطالعه درمان با رانیبیزوماب را از ماه 3 به طور تصادفی‌سازی شده در شرکت‌کنندگان گروه PDT به کار بردند، که ممکن است منجر به تخمین کمتر از حد مزایای درمان آنتی-VEGF شده باشد.
در گروهی که بواسیزوماب مصرف کرده بودند در برابر گروهی که فتوکواگولاسیون لیزری (laser photocoagulation) را انجام داده بودند، بهبود بیشتری در VA بعد از یک سال (MD: -0.22 logMAR؛ معادل 11 حرف ETDRS؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.01-؛ 1 RCT؛ 36 نفر، شواهد با قطعیت پائین) و بعد از دو سال (MD: -0.29 logMAR؛ معادل 14 حرف ETDRS؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.08-؛ 1 RCT؛ 36 نفر، شواهد با قطعیت پائین) مشاهده شد.
در مقایسه با درمان ساختگی، افرادی که با آفلیبرسپت درمان شده بودند، دید بهتری پس از یک سال داشتند (MD: -0.19 logMAR؛ معادل 9 حرف ETDRS؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.12-؛ 1 RCT؛ 121 نفر، شواهد با قطعیت متوسط). این حقیقت که در این مطالعه اجازه داده شد در ماه 6 درمان آفلیبرسپت در گروه کنترل به کار برده شود ممکن است باعث شود مزیت آنتی-VEGF کمتر از حد تخمین زده شده باشد.
افرادی که با رانیبیزوماب درمان شدند بعد از یک سال از نظر بهبود VA، در مقایسه با گروهی که بواسیزوماب مصرف کرده بودند، یکسان بودند (MD: -0.02 logMAR؛ معادل 1 حرف ETDRS؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.06؛ 2 RCT؛ 80 نفر، شواهد با قطعیت متوسط).
از شش مطالعه‌ای که وارد مرور شدند، دو مطالعه حوادث جانبی را در هیچ گروهی گزارش نکردند و دو مطالعه که تامین کننده مالی داشتند هر دو حادثه جانبی سیستمیک و چشمی را گزارش کردند. در گروه کنترل هیچ حادثه جانبی سیستمیک یا چشمی در 149 شرکت‌کننده گزارش نشد. پانزده نفر از بین 359 فردی که با عوامل آنتی-VEGF درمان شده بودند (15/359؛ 4.2%)، حوادث جانبی سیستمیک جدی نشان دادند. پنج نفر از 359 نفری که با عوامل آنتی-VEGF درمان شده بودند (5/359؛ 1.4%) حوادث جانبی چشمی را گزارش کردند. تعداد حوادث جانبی کم بود و تخمین RR در مورد حوادث جانبی جدی سیستمیک (4 RCT؛ 15 مورد در 508 نفر، RR: 4.50؛ 95% CI؛ 0.60 تا 33.99؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و در مورد حوادث جانبی جدی چشمی (4 RCT؛ 5 مورد در 508 نفر، RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.23 تا 14.71؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن بود. هیچ گزارشی از مورتالیتی، التهاب داخل چشم یا جدا شدگی شبکیه چشم وجود نداشت.
گزارش‌های نادری از داده‌های مربوط به کیفیت زندگی (به نفع استفاده از آنتی-VEGF) در فقط یک کارآزمایی در یک سال پیگیری وجود داشت. مطالعات داده‌ای برای پیامدهای دیگر را گزارش نکرده بودند، مثلا درصد شرکت‌کنندگانی که به تازگی کوریورتینال آتروفی (chorioretinal atrophy) پیدا کرده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.