سوال مطالعه مروری
در این مطالعه شواهد حاصل از مطالعات قبلی را برای یافتن اینکه کدام روش جراحی در درمان تریژیوم (pterygium) (که یک ضایعه در ملتحمه چشم است) کم‌عارضه‌تر و بهتر است، مرور کردیم. می‌خواستیم بدانیم کدام جراحی، بهتر از رشد دوباره تریژیوم پیشگیری می‌کند.
پیشینه
تریژیوم یک ضایعه مثلثی‌شکل در بیرونی‌ترین لایه کره چشم است که از گوشه چشم، تا مرز بین سفیدی و عنبیه (ناحیه رنگی چشم) کشیده می‌شود. علت آن را مواجهه با پرتوهای فرابنفش نور خورشید می‌دانند. این ضایعه در مردان و افراد مسن شایع‌تر است. تریژیوم‌های بزرگ، دید را با مشکل مواجه می‌کند. چشم بیمار را آزار می‌دهند و با خشکی چشم باعث می‌شوند که فرد احساس کند یا احساس کند چیزی در چشمش رفته است. هم‌چنین از نظر زیبایی هم می‌توانند مشکل‌ساز باشند. در بعضی افراد، تریژیوم آنقدر رشد می‌کند که با پوشاندن تمام سطح جلوی چشم، دید بیمار را بسیار کم می‌کند.
درمان تریژیوم، جراحی است. اما حتی پس از جراحی هم امکان بازگشت آن وجود دارد. وقتی پزشک فقط خود ضایعه را برداشته و سطح زیر آن را بدون پوشش رها می‌کند، در 80% بیماران ضایعه برمی‌گردد. در تکنیک جدید جراحی، پس از برداشتن ضایعه سطح زیر آن را با بافتی می‌پوشانند. جراحی، بافت پیوندی یا گرافت خوانده می‌شود. وقتی این سطح با گرافت پوشانده می‌شود، بازگشت تریژیوم به اندازه زمانی نیست که سطح، بدون پوشش باقی بماند.
دو روش برای جراحی با بافت پیوندی وچود دارد: جراحی اتوگرافت (پیوند از خود) ملتحمه (conjunctival autograft surgery; CAG)، و جراحی پیوند از پرده آمنیوتیک (amniotic membrane transplant; AMT). هدف از این مرور مقایسه عود تریژیوم پس از انجام جراحی با هر یک از این دو روش بود.
در روش CAG، بافت از ناحیه دیگری از چشم خود بیمار جدا شده و در ناحیه بدون پوشش حاصل از برداشتن تریژیوم قرار داده می‌شود. اما در روش AMT، از بافت جفت نوزاد تازه متولد شده استفاده می‌شود. جراح آن را از بانک پیوند (tissue bank) تهیه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
روش جراحی را بهتر در نظر گرفتیم که در آن تریژیوم پس از سه و شش ماه پس از جراحی بازگشت کمتری در افراد داشته باشد. بانک‌های اطلاعاتی آنلاین شامل مقالات پزشکی منتشر شده را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را پیدا کنیم که شرکت‌کنندگان را به یکی از این دو جراحی اختصاص داده بود. در نهایت تنها مواردی را برای مرورمان انتخاب کردیم که قرارگیری شرکت‌کنندگان در هر یک از این دو گروه جراحی، به طور تصادفی (random) انجام شده بود، به این ترتیب شرکت‌کنندگان در هر یک از این مطالعات از شانس مساوی برای قرارگیری در هر یک از گروه‌ها برخوردار بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه، ممکن بود برای اولین بار تحت جراحی برای تریژیوم قرار گرفته باشند (موارد تریژیوم اولیه) یا به علت عود ضایعه به جراحی مجدد نیاز پیدا کرده باشند. شواهد تا نوامبر 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
20 مطالعه پیدا شد، که در مجموع این دو روش جراحی در 1947 چشم مقایسه شده بود. برای تعیین روش جراحی بهتر، اطلاعات این مطالعات را ادغام کردیم. بازگشت تریژیوم شش ماه پس از جراحی در افراد تحت جراحی CAG نسبت به افراد تحت جراحی AMT، به اندازه یک سوم تا نصف بود. این تفاوت را نمی‌شود فقط با شانس توجیه کرد.
مطالعات تحت بررسی، به همه سوالات ما پاسخ ندادند. ما هنوز هم می‌خواهیم تاثیر این دو روش را در مسائلی نظیر شفافیت و کیفیت بینایی و کیفیت زندگی پس از جراحی و هم‌چنین در مورد هزینه‌های آنها بدانیم. پژوهش بیشتری لازم است تا به این سوالات پاسخ داده شود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد به دست آمده را که به نفع روش جراحی CAG بودند، می‌توان پائین تا متوسط ارزیابی کرد، علت این موضوع، تفاوت و ناهمگونی‌هایی است که گاهی بین اجرا و نتایج مطالعات تحت بررسی وجود داشت. پژوهش بیشتری که در این زمینه در آینده منتشر خواهند شد، ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های انجام شده در این مرور تاثیر بگذارند.
در ارتباط با اکسیزیون تریژیوم، جراحی اتوگرافت ملتحمه خطر عود کمتری تا شش ماه پس از جراحی، در مقابل جراحی پیوند پرده آمنیوتیک دارد. به ویژه شرکت‌کنندگانی که تریژیوم عود کننده دارند، در مقایسه با پیوند غشای آمنیوتیک، خطر عود کمتری در هنگام دریافت جراحی اتوگرافت ملتحمه دارند. تعداد کمی از مطالعات هستند که این دو تکنیک جراحی را از منظر پیامدهای حدت بینایی مقایسه می‌کنند و در این مرور هیچ مطالعه‌ای که گزارشی از کیفیت زندگی متاثر از بینایی مطلوب و هم‌چنین هزینه‌های مستقیم یا غیر-مستقیم داشته باشد، وجود نداشت. مقایسه این دو پروسیجر از منظر این معیارهای پیامد، تحقیقات بیشتری را می‌طلبد. تعداد مطالعاتی که تاثیر میتومایسین سی (mitomycin c) را به عنوان درمان کمکی به دنبال هر یک از این دو تکنیک تخمین زده بودند، برای بررسی کافی نبودند.
تریژیوم (pterygium) یا ناخنک، ضایعه‌ای گوشتی و مثلثی‌شکل (wing-shaped) از ملتحمه است که از محل لیمبوس (limbus) تا قرنیه کشیده می‌شود. شیوع آن در سراسر جهان بسیار گسترده است. شواهد موجود حاکی از آن هستند که پرتوهای فرابنفش از مهم‌ترین عوامل مساعد کننده در تشکیل تریژیوم‌ها هستند. تریژیوم باعث اختلال بینایی و محدودیت حرکات چشم می‌شود و می‌تواند در چشم، آزردگی و احساس وجود جسم خارجی و خشکی ایجاد کند. در گروهی از بیماران مستعد، تریژیوم ممکن است با رشد و پوشاندن تمام قرنیه، محور بینایی را به کلی مسدود کند.
هر چند جراحی تنها درمان اثربخش برای تریژیوم است، اما عود پس از درمان شایع است. در بیمارانی که تحت جراحی با تکنیک اکسیزیون ساده (simple excision) قرار گرفته‌اند (در این نوع جراحی، پس از خارج کردن تریژیوم، صلبیه (sclera) بدون پوشش (bare) رها می‌شود)، خطر عود 80% گزارش شده است. اما خطر عود در اکسیزیون ضایعه همراه با استفاده از بافت پیوندی یا گرافت (graft)، کمتر است. در جراحی اتوگرافت (autograft) ملتحمه، برای پوشش ناحیه‌ای که تریژیوم از روی آن برداشته شده، از بافت ملتحمه ناحیه دیگری از چشم خود فرد که همراه با بافت لیمبوس در قالب یک قطعه جدا (resect) شده، استفاده می‌شود. نمونه دیگر از جراحی تریژیوم، با استفاده از گرافتی انجام می‌شود، که از بافت پرده آمنیوتیک (amniotic membrane) تهیه شده است، در این روش گرافت نامبرده در ناحیه‌ای که پس از برداشتن تریژیوم بدون پوشش مانده به باقیمانده بافت لیمبوس متصل می‌شود.
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی (adjunctive)) در مقایسه با پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در جراحی تریژیوم است. از اهداف دیگر این مطالعه هم‌چنین، تعیین تاثیر احتمالی استفاده از MMC در بهبود نتایج جراحی و ارزیابی هزینه‌های مستقیم و غیر-مستقیم این پروسیجرهاست.
جست‌وجوی خود را در منابع زیر انجام دادیم: CENTRAL (شامل پايگاه ثبت تخصصی گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register)) (شماره 10؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا نوامبر 2015)؛ PubMed (از 1948 تا نوامبر 2015)؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از 1982 تا نوامبر 2015)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT)؛ (www.controlled-trials.com) (آخرین جست‌وجو در 21 نوامبر 2014)؛ ClinicalTrials.gov (درwww.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en). در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان مطالعه اعمال نکردیم. آخرین جست‌وجوی ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ 23 نوامبر 2015 برمی‌گردد.
موارد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، که در آنها جراحی پیوند اتوگرافت ملتحمه (با یا بدون درمان کمکی) با جراحی پیوند پرده آمنیوتیک (با یا بدون درمان کمکی) در افراد دارای موارد اولیه یا عود کرده تریژیوم مقایسه شده بود، را وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری و متن کامل گزارشاتی را که از کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط بودند، ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ، داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج و ویژگی‌ها و خطر سوگیری (bias) را در آنها ارزیابی کردند. پیامد اولیه، خطر عود تریژیوم در 3 ماه و 6 ماه پس از جراحی بود. نتایج حاصل از مطالعات مجزا را در متاآنالیزها با استفاده از مدل‌های اثرات-تصادفی ترکیب کردیم. در نهایت خطر عود تریژیوم با معیار خطر نسبی برای مقایسه اتوگرافت ملتحمه و پیوند پرده آمنیوتیک بیان شد.
در 20 مطالعه شناسایی شده، در مجموع 1947 چشم از 1866 شرکت‌کننده بررسی شده بود (دامنه تعداد این شرکت‌کنندگان، که با روش تصادفی‌سازی (randomization) مطالعه شده بودند، از 8 تا 346 نفر در هر مطالعه بود). این مطالعات در هشت کشور مختلف طراحی و اجرا شده بودند: یک مورد در برزیل، سه مورد در چین، سه مورد در کوبا، یک مورد در مصر، دو مورد در تایلند، هفت مورد در ترکیه و سه مورد در ونزوئلا. خطر کلی سوگیری نامشخص بود، زیرا بسیاری از مطالعات اطلاعاتی در مورد روش‌های تصادفی‌سازی یا ماسکه کردن (masking) برای پیشگیری از سوگیری عملکرد و تشخیص ارائه نکردند.
خطر نسبی (RR) برای عود تریژیوم در جراحی اتوگرافت ملتحمه، در برابر جراحی پیوند پرده آمنیوتیک، برای 3 ماه و 6 ماه پس از جراحی به ترتیب 0.87؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.77) و 0.53؛ (95% CI؛ 0.33 تا 0.85) محاسبه شد. این تخمین‌ها شامل شرکت‌کنندگان با تریژیوم اولیه و عود کننده است. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را برای مقایسه شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم اولیه و شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم عود کننده انجام دادیم. در شرکت‌کنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه، خطر نسبی در 3 و 6 ماه به ترتیب 0.92؛ (95% CI؛ 0.37 تا 2.30) و 0.58؛ (95% CI؛ 0.27 تا 1.27) محاسبه شد. ما فقط توانستیم عود تریژیوم را در 6 ماه برای شرکت‌کنندگان با تریژیوم عود کننده تخمین بزنیم، خطر نسبی در مقایسه اتوگرافت ملتحمه با پیوند پرده آمنیوتیک برابر 0.45 بود (95% CI؛ 0.21 تا 0.99). یک مطالعه پایان نامه دکتری بود و از پنهان‌سازی تخصیص استفاده نکرد. پس از کنارگذاری این مطالعه در فرآیند آنالیز حساسیت، خطر نسبی برای عود تریژیوم پس از 6 ماه پیگیری، برای شرکت‌کنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه و عود کننده برابر 0.43 بود (95% CI؛ 0.30 تا 0.62). یکی از پیامدهای ثانویه مد نظر، نسبت شرکت‌کنندگان با بهبود بالینی بود که این پیامد فقط در یک مطالعه آنالیز شد. در این مطالعه، پیامد بالینی به صورت خطر عدم عود گزارش شده بود که تا 3 ماه پس از جراحی برای شرکت‌کنندگان، در جراحی اتوگرافت ملتحمه و لیمبوس برابر 93.8% و در جراحی پیوند پرده آمنیوتیک برابر 93.3% بود.
داده‌های مربوط به نیاز به جراحی مجدد، کیفیت زندگی مرتبط با بینایی، و هزینه‌های مستقیم و غیر-مستقیم جراحی را به دلیل تعداد ناکافی مطالعاتی که این پیامدها را گزارش می‌کنند، آنالیز نکردیم.
در سیزده مطالعه عوارض جانبی جراحی‌های اتوگرافت ملتحمه و جراحی پیوند پرده آمنیوتیک گزارش شده بود. عوارض جانبی که در بیش از یک مطالعه گزارش شدند شامل گرانولوم (granuloma) گرانولوم چرکی و افزایش فشار داخل کره چشم بودند. هیچ کدام از مطالعات وارد شده، گزارشی از آستیگماتیسم القایی (induced astigmatism) نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.