پیشینه
در حال حاضر، میان پزشکان عدم اطمینان در مورد استفاده روتین از درمانی با نام ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) در مدیریت کودکان مبتلا به بعضی از فرم‌های انسفالیت (التهاب مغزی) وجود دارد. اهمیت این مطالعه از آن جهت است که، نخستین مروری است که به ارزیابی مقایسه‌های مستقیم افزودن IVIG به درمان استاندارد و عدم افزودن آن، برای رسیدن به یک اثر مفید از نظر اثربخشی و بی‌خطری بالینی در مدیریت کودکان مبتلا به انسفالیت پرداخته است.
ویژگی‌های مطالعه
در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی به دنبال مطالعاتی بودیم که نه به شرکت‌کنندگان و نه به محققین گفته نشد که چه درمانی برای هر فرد اختصاص یافت (تحت عنوان کارآزمایی دوسو کور (double-blind) تصادفی‌سازی شده). اثربخشی و بی‌خطری IVIG از نظر وقوع ناتوانی قابل‌توجه در ماه ششم پس از ترخیص از بیمارستان و نسبتی از بیماران که مبتلا به حداقل یک عارضه جانبی جدی شدند، در نظر گرفته شد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تا 30 سپتامبر 2016، فقط سه مطالعه شامل 138 کودک، معیارهای گنجاندن را در این مرور داشتند. هر سه این مطالعات فقط کودکان مبتلا به انسفالیت ویروسی را بررسی کردند. یک مطالعه با حضور کودکان مبتلا به انسفالیت ژاپنی، فرم خاصی از انسفالیت ویروسی، هم اثربخشی و هم بی‌خطری افزودن IVIG را بررسی کرده، و نتیجه‌گیری کرد که درمان IVIG در مقایسه با دارونما ، اثرات مفید بیشتری برای بیمار به همراه ندارد. دو مطالعه بعدی، دیگر معیارها را آنالیز کردند، مانند طول مدت بستری در بیمارستان، زمان لازم تا برطرف شدن اسپاسم‌ها، نشانه‌هایی که در اثر آسیب عصبی ایجاد می‌شوند، و زمان لازم تا بازگشت هوشیاری، و اینطور نتیجه‌گیری کردند زمانی که این پیامدها در نظر گرفته می‌شوند، افزودن درمان IVIG در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی، اثربخش‌تر است. سطح کیفیت شواهد به دلیل تعداد اندک کودکان و مطالعات، بسیار پائین ارزیابی شد.
نتیجه‌گیری‌ها
کیفیت شواهد در مطالعات وارد شده بسیار پائین بود، بنابراین امکان هرگونه نتیجه‌گیری دقیق و مشخصی در زمینه اثربخشی و بی‌خطری درمان IVIG برای کودکان مبتلا به انسفالیت ممکن نبود.
علاوه براین، اطلاعاتی در مورد محل تامین منابع مالی این مطالعات در دست نبود، در حالی‌که برای یک مطالعه، گروه اصلی نویسندگان وابستگی خود را به منبع مالی اعلام کرده بودند: این وضعیت یک منبع بالقوه شناخته شده تعارض منافع و بنابراین، سوگیری (bias) محسوب می‌شود.
یافته‌ها پیشنهاد می‌کنند که درمان کمکی IVIG برای کودکان مبتلا به انسفالیت ویروسی، مزیت بالینی برای برخی مقیاس‌های بالینی (یعنی میانگین طول مدت بستری در بیمارستان، زمان (روزهای) لازم تا توقف اسپاسم‌ها، زمان لازم تا به دست آوردن هوشیاری، و زمان لازم تا برطرف شدن علایم نوروپاتیک و تب) دارد. برای کودکان مبتلا به انسفالیت ژاپنی، هنگام ارزیابی ناتوانی قابل‌توجه و عوارض جانبی شدید، IVIG تاثیری معادل دارونما داشت.
علی‌رغم این یافته‌ها، وجود خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده و سطح کیفیت شواهد، امکان نتیجه‌گیری متقن را در زمینه اثربخشی و بی‌خطری IVIG به عنوان درمان کمکی برای کودکان مبتلا به انسفالیت ناممکن می‌سازد. علاوه بر این، مطالعات وارد شده فقط دربرگیرنده کودکان مبتلا به انسفالیت ویروسی بوده، بنابراین یافته‌ها قابل تعمیم دادن به همه فرم‌های انسفالیت نیست. به منظور ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری IVIG در مدیریت کودکان مبتلا به همه فرم‌های انسفالیت، انجام RCTهای بیشتر و با طراحی خوب، مورد نیاز است. هم‌چنین، نیاز به توافق بین‌المللی بر سر معیارهای اصلی پیامد برای کارآزمایی‌های بالینی در انسفالیت کودکی احساس می‌شود.
انسفالیت (encephalitis) یک سندرم اختلال عملکرد نورولوژیکی است که به دلیل التهاب پارانشیم مغز، در اثر یک عفونت یا تشدید پاسخ ایمنی میزبان، یا هر دو، رخ می‌دهد. تضعیف التهاب مغزی از طریق تعدیل پاسخ ایمنی می‌تواند پیامدهای بیمار را بهبود بخشد. بنابراین، عوامل بیولوژیکی مانند ایمونوگلوبولین که هم ویژگی‌های ضد التهابی و هم ایمونومدولاتوری دارند، ممکن است به عنوان درمان‌های کمکی برای افراد مبتلا به انسفالیت، مفید و اثربخش باشند.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIG) به عنوان درمان کمکی در مدیریت بالینی کودکان مبتلا به انسفالیت.
متخصص اطلاعات گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر دستگاه سیستم عصبی مرکزی (CNS) در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 30 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردند: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov و پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP. علاوه براین، دو نویسنده مروری موارد زیر را جست‌وجو کردند: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED)، و Conference Proceedings Citation Index - Science (CPCI-S) (Web of Science Core Collection, Thomson Reuters) (1945 تا ژانویه 2016)، Global Health Library (Virtual Health Library) و Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه استفاده از IVIG علاوه بر مراقبت‌های استاندارد در مقابل مراقبت استاندارد به تنهایی یا دارونما (placebo) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود به مطالعه انتخاب کردند، داده‌های مرتبط را استخراج کرده، و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. موارد مورد اختلاف را با بحث میان نویسندگان برطرف کردیم. در هر جایی امکان داشت، با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را به دست آوریم. نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) یا میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
جست‌وجوها، سه RCT را با 138 شرکت‌کننده شناسایی کردند. هر سه کارآزمایی فقط کودکان مبتلا به انسفالیت ویروسی را وارد کردند، یکی از این مطالعات فقط کودکان مبتلا به انسفالیت ژاپنی (Japanese encephalitis)، یک فرم اختصاصی از انسفالیت ویروسی، را انتخاب کردند. فقط کارآزمایی انسفالیت ژاپنی (22 کودک) به پیامد اولیه این مطالعه مروری پرداخته و دوره پیگیری در آن، سه تا شش ماه پس از ترخیص از بیمارستان بود. در دو مطالعه دیگر، بیماران پیگیری نشدند. یک مطالعه در حال انجام را هم شناسایی کردیم.
برای پیامدهای اولیه، نتایج هیچ تفاوت معنی‌داری را میان IVIG و دارونما، زمانی که در درمان کودکان مبتلا به انسفالیت ژاپنی مورد استفاده قرار گرفتند، نشان نداد: ناتوانی قابل‌توجه (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.60؛ P = 0.65) و عوارض جانبی جدی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.05؛ P = 1.00).
برای پیامدهای ثانویه، مطالعه انسفالیت ژاپنی، زمانی که ناتوانی قابل‌توجه را در زمان ترخیص کودکان از بیمارستان بررسی کردند، هیچ تفاوت قابل‌توجهی را میان IVIG و دارونما (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.67) نیافت. در مطالعه انسفالیت ژاپنی، هیچ تفاوت معنی‌داری (P = 0.53) در نمره کومای گلاسکو (Glasgow Coma Score) در زمان ترخیص از بیمارستان میان IVIG (میانه (median) نمره: 14؛ محدوده: 3 تا 15) و دارونما (میانه نمره: 14؛ محدوده: 7 تا 15) دیده نشد. میانه طول مدت بستری در بیمارستان در مطالعه انسفالیت ژاپنی میان کودکان درمان شده با IVIG (میانه: 13 روز؛ محدوده: 9 تا 21 روز) و دارونما (میانه: 12 روز؛ محدوده: 6 تا 18) (P = 0.59) مشابه هم بود.
آنالیز تجمعی نتایج به دست آمده از دو مطالعه دیگر نشان داد میانگین طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 4.54- روز؛ 95% CI؛ 7.47- تا 1.61-؛ P = 0.002)، زمان لازم تا برطرف شدن تب (MD؛ 0.97- روز؛ 95% CI؛ 1.25- تا 0.69-؛ P < 0.00001)، زمان لازم تا توقف اسپاسم‌ها (MD؛ 1.49- روز؛ 95% CI؛ 1.97- تا 1.01-؛ P < 0.00001)، زمان لازم تا به دست آوردن دوباره هوشیاری (MD؛ 1.10- روز؛ 95% CI؛ 1.48- تا 0.72-؛ P < 0.00001)، و زمان لازم تا برطرف شدن نشانه‌های نوروپاتیک (MD؛ 3.20- روز؛ 95% CI؛ 3.34- تا 3.06-؛ P < 0.00001) در گروه IVIG در مقایسه با مراقبت استاندارد، به‌طور معنی‌داری کمتر بودند.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده دیگر پیامدهای مورد نظر این مطالعه را از جمله نیاز به ونتیلاسیون تهاجمی، طول دوره ونتیلاسیون تهاجمی، اختلال شناختی، عملکرد ضعیف سازگاری، کیفیت زندگی، تعداد تشنج‌ها، و تشخیص جدید صرع، گزارش نکردند.
سطح کیفیت شواهد برای همه پیامدهای این مطالعه مروری بسیار پائین بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.